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    Message par talalamed Mar 18 Mar 2014, 23:29

    Un confrère vous adresse une enfant âgée de 8 ans pour toux fébrile persistant depuis 8 jours malgré
    une antibiothérapie par amoxicilline Clamoxyl® à doses correctes.


    Les signes avaient commencé brutalement par une toux, une fièvre élevée accompagnée de céphalées,
    d'un "point de côté" thoracique droit et de douleurs abdominales. Ces derniers signes avaient alors
    rapidement cédé sous antibiotique et antipyrétiques. Devant la persistance de la toux et de la fièvre à
    8 jours du début du traitement, son médecin a fait réaliser une radiographie de thorax de face et a alors
    porté le diagnostic d'inhalation de corps étranger intrabronchique devant la constatation d'une atélectasie
    lobaire moyenne. II vous adresse donc l'enfant pour prise en charge de ce corps étranger.


    L'examen clinique retrouve une enfant en bon état général, fébrile à 39,7°C sans frissons. Toux
    productive non quinteuse.


    On ausculte un souffle tubaire moyen, entouré d'une couronne de crépitants avec diminution du
    murmure vésiculaire. Matité à la percussion thoracique et augmentation des vibrations vocales en
    regard du foyer auscultatoire. Aucun signe de détresse respiratoire.


    Le reste de l'examen clinique est sans particularité. II n'existe notamment pas de signe méningé.
    À l'interrogatoire, absence de notion d'inhalation de corps étranger.


    Aucun antécédent ni notion de contage infectieux récent. BCG à jour, vérifié.

    1. Que pensez-vous du diagnostic initial d'inhalation de corps étranger intrabronchique ? Quels sont les
    arguments cliniques et paracliniques nécessaires à l'établissement de ce diagnostic ? Quel en est le
    traitement ?
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    Message par talalamed Mer 19 Mar 2014, 00:37

    ayya les génies, alagomba la bataille  pirat
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    Message par soumamed6 Jeu 20 Mar 2014, 01:21

    le sd de penetration intrabronchique est evoqué devant :
    a l'interrogatoire : la notion d'inhalation d'un corprs etranger cad un sd de penetration  mais son absense n'elimine pas le DC caractérésé par  son début brutal et bruyant chez enfant en bonne santé et apyretique associé a une toux quinteuse avec des singnes de suffocations ( rougeur, cyanose ..)

    SF:  on peut avoir une toux persistante après un TRT adequat....
    l'examen clinique retrouve : un sd de condensation localisé au niveau du lobe ou segment pulmonaire ( abolution des MV , matité localiséé ....) 
    on avoir un sd infectieux (fievre......) si une infection  induite par ce coprs    
    a l'auscultation : rales bronchique , rales sous crepitant , weezing...!

    la RX du thorax : objective une atelectasie svt  unilatérale , on peut meme voir le corps étranger s'il est Rx opaque
    l"endoscopie bronchique sous anèsthésie général ; pourra répérer le siège , la nature ... du corps c'est un moyen de diagnostic et thérapeutique ( extraction )
    NB : devant toute infection bronchique à répitition il faut penser a un corps etranger intrabronchique !
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    Message par talalamed Jeu 20 Mar 2014, 12:40

    Excellente réponse Souma, mais tu n'as pas répondu à une partie de la question...
    Que pensez vous du diagnostic initial d'inhalation de corps étranger intrabronchique ?   pirat 
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    Message par soumamed6 Jeu 20 Mar 2014, 20:25

    je pense que le DC initial d'inhalation d'un corps etranger est juste ,qu' on peut l'evoquer devant ce tableau clinique  malgrè que à l'anamnèse l'absence de notion d'inhalation d'un corps mais ça pouvait  etre passé innaperçu !! surtt si c'etait un corps dont la taille est très petite , on aura pas une detresse repiratoire..... et surtt si c'etait de nature végital qui peut expliquer le sd infectieux....et en plus la persistance de la toux et  la fièvre malgrè une antibiothérapie  Exclamation  beeen j'attends ta Rpse DR Talala   Question
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    Message par talalamed Ven 21 Mar 2014, 00:04

    Donc great answer Souma, sauf que c faux hhhhhhhhhhhhh...voici la réponse juste :

    Terrain:
    Garçon plus souvent que fille.
    Âge: 1 à 6 ans
    Pic : 18 mois à 2 ans 

    Anamnèse:
    • Syndrome de pénétration intrabronchique (oubli = 0)
    • Enfant en bonne santé, début diurne, accès de suffocation d'apparition brutale, toux violente voire quinteuse, apnée/reprise inspiratoire retardée et difficile. Apyrexie. Autre forme possible pneumopathies à répétition

    Paraclinique:
    • Technique
    - radiographie de thorax de face en inspiration forcée 
    - radiographie de thorax de face en expiration forcée
    - radiographie de thorax de profil en décubitus latéral droit puis gauche chez le nourrisson 
    • Résultats
    - recherche d'une atélectasie lobaire voire segmentaire
    - recherche d'un trappage d'air
    • Examen diagnostique et thérapeutique
    - endoscopie bronchique 
    - visualisation et extraction d'un corps étranger enclavé

    Peu probable ici : arguments de terrain, anamnestiques et paracliniques
    NB: Attention au risque de syndrome de Mendelson au cours de la manœuvre de Heimlich (désolé
    pour les noms propres, mais c'est plus long que "inhalation intrabronchique par reflux inopiné durant
    une compression sous-sternale à visée salvatrice" ... ).
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    Message par talalamed Ven 21 Mar 2014, 00:07

    2. Interprétez la radiographie de thorax.


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    Message par soumamed6 Dim 23 Mar 2014, 19:59

    la RX du thorax montre une opacité du lobe pulmonaire moyen droit bien systématisée (atélectasie) avec une ligne opaque  très fine circulaire au niveau du lobe sup droit je sais pas si j'hallucine hhhhhhh Razz  :p . donc ça pourrait etre en rapport de PFLA aussi !?  Question . et pardon pour le retard de la Rpse :p .
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    Message par talalamed Mar 25 Mar 2014, 10:57

    Trèèèèès bien Souma, mais je pense que c'est faux de dire atélectasie sans ajouter "probablement", en plus il ya pas des signes indirectes qui oriente vers ça comme la déviation médiastinale, retrecissement des EIC, ascention des coupoles...
    a part ça, on a dit dans la réponse type de la 1ere question que le diagnostic d'inhalation de corps étranger et peu probable...
    j'ai vu une video l'autre fois sur la démarche pour faire un diag différentiel...il a parlé d'une notion importante, c'est ce qu'on appelle "l'ancrage"...c a dire qu'on essaye tjr de fixer un seul diag dans la tete et on oriente meme l'interro vers ça...Pay attention mala Souma


    bon revenant a notre réponse...et voilà:
    • Technique : 
    - cliché de face en inspiration
    - symétrique
    - correctement pénétré 
    - incidence correcte


    • Résultats : 
    - squelette osseux normal 
    - silhouette cardiomédiastinale normale
    - absence d'adénopathie médiastinale visible
    - foyer parenchymateux (opacité de tonalité hydrique)
    - systématisé au lobe moyen
    - plèvre libre
    NB : Pas de lobe moyen à gauche donc inutile de préciser 'lobaire moyen DROIT"... ça fait très nul...
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    Message par talalamed Mar 25 Mar 2014, 11:05

    3. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
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    Message par soumamed6 Mer 26 Mar 2014, 00:03

    le Dc le plus probable comme j'ai dit dans la 1ere Rpse est un sd d'inhalatiion intrabronchique. les argument en faveur :

    on sais que a l'interrogatoire ; l'absence de notion d'inhalation d'un corps mais ça pourrait etre passée inaperçue   et l'age = 8ans mais c'est pas une science exacte et il y'a des formes exceptionelles
    !
    les signes fonctionnels ; une toux febrile persistante malgré une ATBthérapie à dose correcte ça explique que l'ATB ne sera pas efficace si un CE  reste enclavé ds une bronche

    a l'examen  clinique ; Sd de condensation , souffle tubaires moyen  avec des rales crépitants qu'on peut les trouver ds le Sd d 'Inhalation intrabronchique

    la Rx thoracique :opacité du lobe moyen bien systématisée en rapport avec une obstruction de la bronche qui ventile ce lobe ... !
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    Message par talalamed Mer 26 Mar 2014, 11:20

    kifah Souma, une inhalation de corps étranger te donne une opacité systématisée oui mé elle est rétractile tana, je vois pas les signes de rétraction ??
    autre chose, est ce qu'on élimine tjr une infection suite a une non efficacité te3 l'ATB ??

    tu dis quoi mala ?
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    Message par soumamed6 Mer 26 Mar 2014, 12:25

    non j'ai pas dit qu'on elimine une infection s'il ya pas une amélioration par les  ATB mais j'ai dit que la persistance de l'infection  (fievre .....) peut etre en rapport avec l'infection du corps inhalé donc les signes ne disparaissent pas si la cause ne sera pas traitée ( extraction )  , mmm ..... concernant les signes radiologique , ce que je connais  que l'inhalation du corps étranger intrabronchique  peut prendre n'importe qu'elle image radiologique meme une image d'une pneumonie ..... ! et ça ce que je connais DR Talala .
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    Message par talalamed Mer 26 Mar 2014, 16:12

    Alors ton diagnostic est faux:

    Bronchopneumopathie:
    - probablement bactérienne 
    - de type pneumonie franche lobaire aiguë moyenne.
    - chez une enfant de 8 ans
    - probablement à streptocoque pneumonia;
    - par argument de fréquence 
    - de niveau de résistance moyen voire élevé 


    • Arguments:
    -tableau clinique initial typique de pneumonie franche lobaire aiguë 
    -amendement partiel des signes sous R-lactamines aux doses usuelles 
    -persistance d'une toux fébrile 48 heures après le début de l'antibiothérapie et sous antipyrétiques
    bien conduits : argument en faveur d'une résistance, sans pouvoir l'affirmer 
    -foyer systématisé clinique et radiologique
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    Message par talalamed Mer 26 Mar 2014, 16:13

    4. Quels sont les micro-organismes responsables de bronchopneumopathies chez l'enfant ?
    Le(s)quel(s) suspectez-vous dans cette observation ? Sur quels arguments ?
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    Message par soumamed6 Mer 26 Mar 2014, 22:28

    les microorganismes responables de bronchopneumpathie chez les enfants : 
    _le Pneumocoque
    _Haemophilus influenzae
    _ les mycoplasmes pneumoniae
    _chlamydia pneumoniae
    _ le Staphylocoque
    _les virus ex: le virus respiratoire syncytial ...
    le germe le plus suspecté dans cette observation : le pneumocoque
    les arguments en faveur :
    le debut est brutal
    un tableau clinique: fait de toux   + une fièvre élevée + des Dlrs abdominale realisant un tableau pseudo appendiculaire
    l'examen physique : foyer de condensation ( matité localisé , dimunition des MV , souffle tubaire avec des rales crépitants...
    la RX du thorax : opacité lobaire moy bien systématisée 
    mais la resistance au B lactamine me pousse à penser à un autre germe ( le mycoplasme  pneumonaie !!)   qui peut donner un tableu de PFLA  Question  sauf si l'enfant presente une resistance au B lactamine !!!!  j'attends ton explication  DR Talala  Smile 
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    Message par talalamed Mer 26 Mar 2014, 23:54

    perfect answer...No need to add other word  Wink
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    Message par talalamed Mer 26 Mar 2014, 23:54

    5. Est-il nécessaire de pratiquer d'autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels et
    pourquoi ?
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    Message par soumamed6 Jeu 27 Mar 2014, 20:20

    mmm...a on avis c'est pas la peine de pratiquer des autres examens complémentaires ! parce que le tableau clinique est evident sauf pour faire la différence entre les 2 germes ( pneumocoque et mycoplasma pneumoniae ) par un teste thérapeutique = vue  la présence  d'une résistance aux B lactamine , on passe aux macrolides si amélioration , c'est le mycoplasma qu'est responsable de la pneumonie .....
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    Message par talalamed Ven 28 Mar 2014, 00:36

    Oui...
    • Numération-formule sanguine : 
    - recherche une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles 
    - recherche un syndrome inflammatoire (thrombocytose) 
    - recherche une anémie (hémolytique en faveur d'une infection à mycoplasme) 


    • Protéine C réactive (ou fibrine) : 
    - recherche et quantifie le syndrome inflammatoire biologique
    -évaluation de départ participant à la surveillance ultérieure de l'efficacité du traitement 


    • Ionogramme sanguin :
    - recherche une hyponatrémie
    -en faveur d'une sécrétion inapropriée d'hormone ante-diurétique (infection pulmonaire) 


    • Sérologie mycoplasme :
    - pour diagnostic rétrospectif (élévation du titre sur deux prélèvements réalisés à 15 jours d'intervalle) 


    • Antigènes solubles du pneumocoque (sang, urines) 


    • Hémocultures avec hémograme 
    - pour identification du germe 
    - si fièvre, hypothermie et/ou frissons


    • Recherche d'agglutinines froides
    - si anémie d'allure hémolytique (normo- ou macrocytaire) 
    - dans le cadre d'une infection à mycoplasme 


    NB : Ne pas refaire la radiographie de thorax faite en ville si contributive au diagnostic. Ça n'est pas
    tant 'le trou de la sécu" qui inquiète le pédiatre que les irradiations inutiles et délétères...
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    Message par talalamed Ven 28 Mar 2014, 00:42

    6. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Comment en surveillez-vous l'efficacité ?
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    Message par soumamed6 Sam 29 Mar 2014, 16:06

    l'attitide thérapeutique :
    evaluer les signes de gravité pour decider soit l'hospitalisation ou bien un trt à domicile qui sont :
     - un terrian à risque ex : immunodépréssion
     -des signes d'hypoxie respiratoire ( cyanose , polypnée , signes de lutte ...)
     -un tableau  clinique  très  sévere
     -des  lésions pulmonaires très étendues
    vue l'enfant ne presente pas des signes de gravité donc le TRT sera à domicile par une Antibiothérapie efficace
    vue que l'enfant presente une résistance aux B lactamine donc l'ATB sera un Macrolide pour une durée de 14jrs et un trt symptomatique de la fievre paracétamol
    normalement on obsèrve une amélioration après 48h ...si non, l'enfant doit reconsulter pour une eventuelle hospitalisation ou bien un changement le l'ATB ou une  association synergique ... 
    la surveillance : la T° et disparition de la toux , et après la fin du TRT une RX thoracique de controle devrait  etre demandée ...pour evaluer s'il y'a une amélioration de l'image  radiologique ou non ......!

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