Hémorragies digestives majeures sous AVK, moins graves qu’on pourrait le penser

Alors que l’on sait que les anticoagulants aggravent l’évolution des saignements intracrâniens, on ignore s’ils affectent de façon semblable la mortalité subséquente à une hémorragie gastro-intestinale et cette incertitude concerne aussi bien la warfarine (ou anti vitamine K ; AVK) que les anticoagulants oraux directs.
Dans la mesure où cette information n’est pas dénuée d’intérêt pratique, Ashburner et coll. ont évalué le pronostic de patients qui avaient tout à la fois une FA, donnant lieu à un traitement anticoagulant, et des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale. C’est ainsi qu’ils ont examiné chez des patients en FA non valvulaire et non transitoire, sous et sans AVK, le taux de mortalité à court et long terme des hémorragies gastro-intestinales majeures, à savoir susceptibles d’être fatales ou nécessitant la transfusion d’au moins deux culots globulaires.
Leur étude a été menée à partir des données de 2 cohortes de patients en FA inclus dans les études californiennes ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial fibrillation) et ATRIA-CVRN (Cardiovascular Research Network) respectivement de 1996 à 2003 et de 2006 à 2009.
L’estimation a porté sur le taux de mortalité à court (dans les 30 jours) et long-terme (de plus de 30 jours à un an) des patients selon qu’ils étaient sous ou sans AVK au moment de l’hémorragie gastro-intestinale.
Dans l’étude ATRIA, sur les 414/13 559patients qui ont présenté une hémorragie gastro-intestinale majeure, 54 % étaient sous AVK au moment de l’hémorragie. Dans l’étude ATRIA-CVRN, sur les 361/33 247patients qui ont présenté une hémorragie gastro-intestinale majeure, 58 % étaient sous AVK au moment de l’hémorragie.
Le fait d’être sous AVK au moment de l’hémorragie gastro-intestinale majeure ne s’est pas trouvé associé à une augmentation de la mortalité à 30 jours dans la cohorte ATRIA (rapport ajusté du taux de mortalité 0,97 ; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,54 à 1,74]); mais était associé à une diminution significative de la mortalité à 30 jours dans la cohorte ATRIA-CVRN (rapport ajusté du taux de mortalité 0,38 ; IC 95 % [0,17 à 0,83]).
Dans les 2 cohortes, la mortalité au-delà du 30e jour a eu légèrement tendance à être plus faible sous AVK. La diminution de la mortalité par hémorragie gastro-intestinale majeure était même plus nette chez les patients âgés qui constituent pourtant un groupe à haut risque hémorragique et qu’on pourrait hésiter à mettre sous AVK.
Cette étude montre donc que les hémorragies gastro-intestinales majeures qui surviennent sous AVK n’ont certainement pas un pronostic plus défavorable que celles qui surviennent en l’absence d’un tel traitement ; elles pourraient même mettre moins en danger le pronostic vital. Ces constations contrastent clairement avec l’effet délétère des AVK sur la mortalité des saignements intracrâniens. Elles apportent des informations supplémentaires utiles en faveur de la décision de mettre sous anticoagulants un patient présentant une FA.
Dr Robert Haïat

Référence

Ashburner JM et coll. : Comparison of Frequency and Outcome of Major Gastrointestinal Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation on Versus Not Receiving Warfarin Therapy (from the ATRIA and ATRIA-CVRN Cohorts). Am J Cardiol., 2015; 115: 40-46.