Unique ou répétitif, rarement inquiétant dans l'immédiat par son abondance, le saignement est en général le seul signe d'appel.
1 . Un interrogatoire détaillé
fera préciser le délai écoulé depuis la ménopause (plus d'un an)
recherchera les facteurs favorisants d'hyperestrogénie spontanée.
nulli ou pauciparité, fibrome, syndrome prémenstruel,
ménométrorragies péri-ménopausiques, ménopause tardive, surtout
surcharge pondérale plus ou moins associée à diabète et HTA.
ou iatrogène : estrogénothérapie prolongée, à dose excessive
et sans séquence progestative, THS mal adapté, traitement anticoagulant,
corticothérapie, etc.
2 . Un examen clinique rigoureux,
parfois gêné chez les patientes très âgées par une arthrose de la
hanche, l'obésité, la sténose infundibulaire du vagin ou une cure de
prolapsus, permettra d'éliminer:
- un saignement d'origine urinaire : hématurie, ectropion
congestif de la muqueuse urétrale parfois siège d'un étranglement et une
thrombose ulcérée.
- un saignement d'origine ano-rectale
La pose d'un spéculum adapté à l'anatomie de la patiente pourra mettre en évidence :
- un saignement vaginal : fissuration d'une muqueuse fragile,
atrophique consécutive à la reprise de rapports longtemps interrompus,
plus rarement ulcération indurée et hémorragique d'un cancer du vagin
(nécessité de bien examiner les parois vaginales en retirant le spéculum
afin de ne pas la méconnaître). Parfois ulcération torpide et
surinfectée du cul de sac vaginal au contact d'un pessaire avec rarement
dégénérescence néoplasique. Ces dernières lésions seront à biopsier
pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.
Le col post-ménopausique :
Typiquement sans relief, à muqueuse atrophique et à orifice
sténosé parfois punctiforme, saigne facilement au contact mais peut
aussi être le siège d'un carcinome épidermoïde bourgeonnant ou plus
souvent térébrant, détruisant une partie du col, indurant le cul de sac
et la paroi vaginale.
Le diagnostic en est évident. L'hémorragie peut-être abondante
spontanément ou après biopsie et nécessite l'application d'hémostatique
locaux (Pangen, Surgicel) et d'une mèche de gaze iodoformée
compressive.
Le cancer du col découvert à un stade évolué relève plus
souvent d'une irradiation pelvienne plus curiethérapie que de la
chirurgie d'exérèse. Sa survenue possible en post-ménopause justifie la
poursuite d'une surveillance régulière.
Le col peut également être renflé en barrillet, du sang
s'extériorisant par l'orifice externe à la pression des valves du
spéculum évoquant, alors que la zone de jonction n'est pas visible, un
carcinome endocervical que le prélèvement à la petite curette tranchante
pourra après examen histologique montrer aussi bien de structure
épidermoïde que glandulaire.
Parfois le col n'est pas sténosé et c'est un polype muqueux à
pédicule endocervical qui s'extériorise. L'ablation par bistournage en
est très facile et l'analyse bien banale... mais ce peut être le “polype
sentinelle” d'un carcinome endo-utérin qu'il faudra toujours
rechercher. Rarement un gros polype fibreux, plus ou moins nécrosé,
d'aspect “drapé”, s'accouche par un col dilaté et peut occuper une
partie du vagin. Le traitement en est plutôt l'hystérectomie que
l'ablation par morcellement.
Le plus souvent l'examen clinique ne retrouve aucune lésion
visible, confirme que le sang vient bien de la cavité utérine.
Le toucher vaginal
s'il est réalisable dans de bonnes conditions (difficultés possibles
liées à l'embonpoint, la sténose vaginale) retrouve un utérus plus ou
moins augmenté de volume, ramolli et suspect ou normalement involué pour
l'âge.
La perception d'une masse annexielle associée à des signes
d'imprégnation estrogénique est toujours hautement suspecte en
post-ménopause, nécessite des investigations complémentaires par
échographie et éventuellement scanner pelvien ou IRM. On mettra dans ces
cas plus souvent en évidence un cystadénocarcinome à stroma fonctionnel
qu'une tumeur hormonosécrétante de la granulosa ou de la thèque
généralement de petite taille responsable de l'hyperplasie et parfois
d'un véritable cancer de l'endomètre.
Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie post-ménopausique est “incontournable”
mais dans une consultation tout venant, ce diagnostic ne résume pas,
loin de là, l'ensemble des étiologies rencontrées. La proportion des
lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55%
à 92%.
Le cancer de l'endomètre est un cancer hormono-induit,
estrogéno-dépendant, précédé de stades successifs d'hyperplasie dont le
risque de dégénérescence faible pour l'hyperplasie glandulo-kystique
peut atteindre 25% en cas d'hyperplasie adénomateuse et 80% en cas
d'hyperplasie atypique. C'est un cancer survenant dans la très grande
majorité des cas en période post-ménopausique plus fréquent en Amérique
du Nord et en Europe.
Son incidence, de l'ordre de 20/100 000 est à peu près
comparable à celle du cancer du col et vient loin derrière la fréquence
du cancer du sein. Il existe un pic de fréquence de 60 à 69 ans
(l'incidence est alors de 82 à 87/100 000 et décroît avec l'avancée en
âge).
C'est un cancer qui se prête mal à un dépistage de masse mais
dont on peut, malgré la longévité croissante de la population féminine,
espérer une diminution de fréquence grâce à l'effet protecteur de la
contraception hormonale estroprogestative suivie par les patientes qui
entrent actuellement en ménopause ainsi que de l'augmentation
progressive du nombre des patientes qui bénéficient d'un THS comportant
au moins l'administration de progestatifs 12 jours par mois.
On peut espérer aussi que ces patientes, mieux suivies sur le
plan gynécologique, viendront consulter plus rapidement qu'autrefois à
l'occasion d'un saignement imprévu.
Si le diagnostic de certitude repose aujourd'hui comme hier
sur l'examen anatomo-pathologique, des explorations peu invasives
permettent le plus souvent d'éviter le curetage explorateur étagé sous
anesthésie générale.
3 - L'échographie par voie endovaginale
oriente vers une hyperplasie si l'épaisseur de la muqueuse dépasse 8 mm
et peut révéler des irrégularités ou la présence d'un polype
endocavitaire ou d'un fibrome sous muqueux.
4 - L'hystéroscopie
avec une optique de petit diamètre ou au fibroscope souple est le plus
souvent réalisable en ambulatoire. Elle précisera l'aspect de la cavité
utérine, l'existence d'une hyperplasie simple, glandulo-kystique ou
polypoïde. Parfois l'aspect plus inquiétant d'une hyperplasie atypique
avec bourgeons et désorganisation de la vascularisation. L'existence de
zones de nécrose est très évocatrice de cancer. La zone pathologique
peut-être limitée au niveau du fond, cachée dans une corne, masquée par
un polype bénin ou le relief d'un noyau fibromateux sous muqueux.
Parfois la lésion s'étend jusqu'à la région isthmique.La biopsie
orientée sera pratiquée en fin d'exploration.
Ces deux modes d'investigation ont supplanté l'hystérographie
dont les images lacunaires de carcinome sont très caractérisques, mais
dont certains aspects d'hyperplasie sont sujets à erreur
d'interprétation. Elle garde ses droits dans l'exploration des
hydrorrhées sanglantes qui peuvent révéler les rares cancers de la
trompe et sous couvert d'antibiotiques dans les pyométries séniles.
L'échographie endovaginale lorsque l'épaisseur de l'endomètre
est inférieure à 6 mm a une excellente valeur prédictive négative et
permet pratiquement d'éliminer un cancer. Par contre l'hystéroscopie qui
est une excellente méthode de diagnostic des polypes endométriaux et
des fibromes sous muqueux est souvent prise en défaut pour reconnaître
les hyperplasies et surtout les cancers. Elle n'améliore pas la
sensibilité du curetage et ne dispense pas du prélèvement endométrial.
Ce dernier est pratiqué le plus souvent en consultation à
l'aide d'une canule fine de Novak (en se méfiant des risques de
perforation sur ces utérus fragiles) ou mieux par aspiration avec la
pipelle de CORNIER, moins traumatisante.
Dans près de 80% des cas de cancers, il s'agit d'un
adénocarcimome bien à moyennement différencié, comportant parfois des
plages étendues de nécrose.
Parfois on retrouve un carcinome adénosquameux (5%), un
carcinome à cellules claires ou un carcinome papillaire séreux.
Dans 10% des cas, il s'agit d'un carcinome indifférencié
moins-hormono sensible et d'évolution plus grave, parfois d'un sarcome
endométrial ou d'un leiomyosarcome.
Le cancer du corps utérin est un cancer éminemment chirurgical
dont le pronostic en fonction du bilan d'extension est globalement
favorable si le myomètre n'est pas envahi au-delà de la moitié de son
épaisseur et si l'isthme et le col ne sont pas atteints : 80% de survie à
5 ans.
L'intervention consiste au minimum en une hystérectomie totale
avec annexectomie complétée par un curage ganglionnaire iliaque sous
veineux en fonction du siège et de l'extension du cancer et de l'état
général de la patiente.
Irradiation pelvienne, curiethérapie et traitement progestatif
à fortes doses peuvent être bénéfiques chez des patientes fragiles dans
des cas très évolués.
La découverte de lésions bénignes endocavitaires relève habituellement d'un traitement de résection hystéroscopique. Un gros fibrome devenu symptomatique peut justifier une hystérectomie de même que le réveil d'une adénomyose.
Le prélèvement histologique peut mettre en évidence une tuberculose insoupçonnée.
Les métrorragies sous THS de la ménopause représentent une nouvelle entité dysfonctionnelle.
Dans le cas de traitement séquentiel, des saignements en dehors de
l'hémorragie de privation traduisent un déséquilibre estroprogestatif
avec réponse hétérogène de l'endomètre et nécessitent un ajustement de
la séquence estroprogestative en réduisant la dose de progestatif ou en
allongeant la durée de la prise. Ces saignements révèlent une pathologie
endocavitaire dans plus de 50% des cas (polypes endocavitaires,
fibromes sous-muqueux qui pourront habituellement être traités de façon
simple et élégante par résection hystéroscopique).
En cas de THS continu les spottings sont fréquents au début et
justifient pour éviter le découragement des patientes qu'on ne propose
un traitement “sans règles” qu'après une assez longue période
d'aménorrhée ménopausique. L'hystéroscopie montre souvent dans ces cas
la coexistence de zones d'atrophie et de prolifération débutante ainsi
que des dilatations capillaires avec aspect d'angiodystrophie. Le
traitement combiné continu semble avoir la préférence des patientes et
il est poursuivi plus longtemps. Le risque de survenue d'hyperplasie est
inférieur à 1% mais pour éviter une atrophie complète, il convient de
réduire de moitié la dose de progestatif donnée dans un traitement
séquentiel.
Reste enfin le cas des patientes ménopausées traitées par
Tamoxifène après cancer du sein qui présentent une majoration de risque
de cancer endométrial mais dont les modifications muqueuses
correspondent fort heureusement le plus souvent à une atrophie kystique
de l'endomètre.
En conclusion :
Actuellement en présence de métrorragies post-ménopausiques,
plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine une atrophie
endométriale et, dans 30% des cas des polypes ou fibromes. L'hyperplasie
se retrouve plus souvent sous hormonothérapie qu'en son absence
(attention chez les patientes suivant une estrogénothérapie percutanée
ou transdermique à l'oubli du progestatif).
L'hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une
tumeur estrogéno sécrétante. L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3
à 4% des cas des explorations.
Par J.M. Girard ;
J.HorovitzCHU PELLEGRIN
Service de Gynécologie-Obstétrique B
BORDEAUX
Source : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
1 . Un interrogatoire détaillé
fera préciser le délai écoulé depuis la ménopause (plus d'un an)
recherchera les facteurs favorisants d'hyperestrogénie spontanée.
nulli ou pauciparité, fibrome, syndrome prémenstruel,
ménométrorragies péri-ménopausiques, ménopause tardive, surtout
surcharge pondérale plus ou moins associée à diabète et HTA.
ou iatrogène : estrogénothérapie prolongée, à dose excessive
et sans séquence progestative, THS mal adapté, traitement anticoagulant,
corticothérapie, etc.
2 . Un examen clinique rigoureux,
parfois gêné chez les patientes très âgées par une arthrose de la
hanche, l'obésité, la sténose infundibulaire du vagin ou une cure de
prolapsus, permettra d'éliminer:
- un saignement d'origine urinaire : hématurie, ectropion
congestif de la muqueuse urétrale parfois siège d'un étranglement et une
thrombose ulcérée.
- un saignement d'origine ano-rectale
La pose d'un spéculum adapté à l'anatomie de la patiente pourra mettre en évidence :
- un saignement vaginal : fissuration d'une muqueuse fragile,
atrophique consécutive à la reprise de rapports longtemps interrompus,
plus rarement ulcération indurée et hémorragique d'un cancer du vagin
(nécessité de bien examiner les parois vaginales en retirant le spéculum
afin de ne pas la méconnaître). Parfois ulcération torpide et
surinfectée du cul de sac vaginal au contact d'un pessaire avec rarement
dégénérescence néoplasique. Ces dernières lésions seront à biopsier
pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.
Le col post-ménopausique :
Typiquement sans relief, à muqueuse atrophique et à orifice
sténosé parfois punctiforme, saigne facilement au contact mais peut
aussi être le siège d'un carcinome épidermoïde bourgeonnant ou plus
souvent térébrant, détruisant une partie du col, indurant le cul de sac
et la paroi vaginale.
Le diagnostic en est évident. L'hémorragie peut-être abondante
spontanément ou après biopsie et nécessite l'application d'hémostatique
locaux (Pangen, Surgicel) et d'une mèche de gaze iodoformée
compressive.
Le cancer du col découvert à un stade évolué relève plus
souvent d'une irradiation pelvienne plus curiethérapie que de la
chirurgie d'exérèse. Sa survenue possible en post-ménopause justifie la
poursuite d'une surveillance régulière.
Le col peut également être renflé en barrillet, du sang
s'extériorisant par l'orifice externe à la pression des valves du
spéculum évoquant, alors que la zone de jonction n'est pas visible, un
carcinome endocervical que le prélèvement à la petite curette tranchante
pourra après examen histologique montrer aussi bien de structure
épidermoïde que glandulaire.
Parfois le col n'est pas sténosé et c'est un polype muqueux à
pédicule endocervical qui s'extériorise. L'ablation par bistournage en
est très facile et l'analyse bien banale... mais ce peut être le “polype
sentinelle” d'un carcinome endo-utérin qu'il faudra toujours
rechercher. Rarement un gros polype fibreux, plus ou moins nécrosé,
d'aspect “drapé”, s'accouche par un col dilaté et peut occuper une
partie du vagin. Le traitement en est plutôt l'hystérectomie que
l'ablation par morcellement.
Le plus souvent l'examen clinique ne retrouve aucune lésion
visible, confirme que le sang vient bien de la cavité utérine.
Le toucher vaginal
s'il est réalisable dans de bonnes conditions (difficultés possibles
liées à l'embonpoint, la sténose vaginale) retrouve un utérus plus ou
moins augmenté de volume, ramolli et suspect ou normalement involué pour
l'âge.
La perception d'une masse annexielle associée à des signes
d'imprégnation estrogénique est toujours hautement suspecte en
post-ménopause, nécessite des investigations complémentaires par
échographie et éventuellement scanner pelvien ou IRM. On mettra dans ces
cas plus souvent en évidence un cystadénocarcinome à stroma fonctionnel
qu'une tumeur hormonosécrétante de la granulosa ou de la thèque
généralement de petite taille responsable de l'hyperplasie et parfois
d'un véritable cancer de l'endomètre.
Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie post-ménopausique est “incontournable”
mais dans une consultation tout venant, ce diagnostic ne résume pas,
loin de là, l'ensemble des étiologies rencontrées. La proportion des
lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55%
à 92%.
Le cancer de l'endomètre est un cancer hormono-induit,
estrogéno-dépendant, précédé de stades successifs d'hyperplasie dont le
risque de dégénérescence faible pour l'hyperplasie glandulo-kystique
peut atteindre 25% en cas d'hyperplasie adénomateuse et 80% en cas
d'hyperplasie atypique. C'est un cancer survenant dans la très grande
majorité des cas en période post-ménopausique plus fréquent en Amérique
du Nord et en Europe.
Son incidence, de l'ordre de 20/100 000 est à peu près
comparable à celle du cancer du col et vient loin derrière la fréquence
du cancer du sein. Il existe un pic de fréquence de 60 à 69 ans
(l'incidence est alors de 82 à 87/100 000 et décroît avec l'avancée en
âge).
C'est un cancer qui se prête mal à un dépistage de masse mais
dont on peut, malgré la longévité croissante de la population féminine,
espérer une diminution de fréquence grâce à l'effet protecteur de la
contraception hormonale estroprogestative suivie par les patientes qui
entrent actuellement en ménopause ainsi que de l'augmentation
progressive du nombre des patientes qui bénéficient d'un THS comportant
au moins l'administration de progestatifs 12 jours par mois.
On peut espérer aussi que ces patientes, mieux suivies sur le
plan gynécologique, viendront consulter plus rapidement qu'autrefois à
l'occasion d'un saignement imprévu.
Si le diagnostic de certitude repose aujourd'hui comme hier
sur l'examen anatomo-pathologique, des explorations peu invasives
permettent le plus souvent d'éviter le curetage explorateur étagé sous
anesthésie générale.
3 - L'échographie par voie endovaginale
oriente vers une hyperplasie si l'épaisseur de la muqueuse dépasse 8 mm
et peut révéler des irrégularités ou la présence d'un polype
endocavitaire ou d'un fibrome sous muqueux.
4 - L'hystéroscopie
avec une optique de petit diamètre ou au fibroscope souple est le plus
souvent réalisable en ambulatoire. Elle précisera l'aspect de la cavité
utérine, l'existence d'une hyperplasie simple, glandulo-kystique ou
polypoïde. Parfois l'aspect plus inquiétant d'une hyperplasie atypique
avec bourgeons et désorganisation de la vascularisation. L'existence de
zones de nécrose est très évocatrice de cancer. La zone pathologique
peut-être limitée au niveau du fond, cachée dans une corne, masquée par
un polype bénin ou le relief d'un noyau fibromateux sous muqueux.
Parfois la lésion s'étend jusqu'à la région isthmique.La biopsie
orientée sera pratiquée en fin d'exploration.
Ces deux modes d'investigation ont supplanté l'hystérographie
dont les images lacunaires de carcinome sont très caractérisques, mais
dont certains aspects d'hyperplasie sont sujets à erreur
d'interprétation. Elle garde ses droits dans l'exploration des
hydrorrhées sanglantes qui peuvent révéler les rares cancers de la
trompe et sous couvert d'antibiotiques dans les pyométries séniles.
L'échographie endovaginale lorsque l'épaisseur de l'endomètre
est inférieure à 6 mm a une excellente valeur prédictive négative et
permet pratiquement d'éliminer un cancer. Par contre l'hystéroscopie qui
est une excellente méthode de diagnostic des polypes endométriaux et
des fibromes sous muqueux est souvent prise en défaut pour reconnaître
les hyperplasies et surtout les cancers. Elle n'améliore pas la
sensibilité du curetage et ne dispense pas du prélèvement endométrial.
Ce dernier est pratiqué le plus souvent en consultation à
l'aide d'une canule fine de Novak (en se méfiant des risques de
perforation sur ces utérus fragiles) ou mieux par aspiration avec la
pipelle de CORNIER, moins traumatisante.
Dans près de 80% des cas de cancers, il s'agit d'un
adénocarcimome bien à moyennement différencié, comportant parfois des
plages étendues de nécrose.
Parfois on retrouve un carcinome adénosquameux (5%), un
carcinome à cellules claires ou un carcinome papillaire séreux.
Dans 10% des cas, il s'agit d'un carcinome indifférencié
moins-hormono sensible et d'évolution plus grave, parfois d'un sarcome
endométrial ou d'un leiomyosarcome.
Le cancer du corps utérin est un cancer éminemment chirurgical
dont le pronostic en fonction du bilan d'extension est globalement
favorable si le myomètre n'est pas envahi au-delà de la moitié de son
épaisseur et si l'isthme et le col ne sont pas atteints : 80% de survie à
5 ans.
L'intervention consiste au minimum en une hystérectomie totale
avec annexectomie complétée par un curage ganglionnaire iliaque sous
veineux en fonction du siège et de l'extension du cancer et de l'état
général de la patiente.
Irradiation pelvienne, curiethérapie et traitement progestatif
à fortes doses peuvent être bénéfiques chez des patientes fragiles dans
des cas très évolués.
La découverte de lésions bénignes endocavitaires relève habituellement d'un traitement de résection hystéroscopique. Un gros fibrome devenu symptomatique peut justifier une hystérectomie de même que le réveil d'une adénomyose.
Le prélèvement histologique peut mettre en évidence une tuberculose insoupçonnée.
Les métrorragies sous THS de la ménopause représentent une nouvelle entité dysfonctionnelle.
Dans le cas de traitement séquentiel, des saignements en dehors de
l'hémorragie de privation traduisent un déséquilibre estroprogestatif
avec réponse hétérogène de l'endomètre et nécessitent un ajustement de
la séquence estroprogestative en réduisant la dose de progestatif ou en
allongeant la durée de la prise. Ces saignements révèlent une pathologie
endocavitaire dans plus de 50% des cas (polypes endocavitaires,
fibromes sous-muqueux qui pourront habituellement être traités de façon
simple et élégante par résection hystéroscopique).
En cas de THS continu les spottings sont fréquents au début et
justifient pour éviter le découragement des patientes qu'on ne propose
un traitement “sans règles” qu'après une assez longue période
d'aménorrhée ménopausique. L'hystéroscopie montre souvent dans ces cas
la coexistence de zones d'atrophie et de prolifération débutante ainsi
que des dilatations capillaires avec aspect d'angiodystrophie. Le
traitement combiné continu semble avoir la préférence des patientes et
il est poursuivi plus longtemps. Le risque de survenue d'hyperplasie est
inférieur à 1% mais pour éviter une atrophie complète, il convient de
réduire de moitié la dose de progestatif donnée dans un traitement
séquentiel.
Reste enfin le cas des patientes ménopausées traitées par
Tamoxifène après cancer du sein qui présentent une majoration de risque
de cancer endométrial mais dont les modifications muqueuses
correspondent fort heureusement le plus souvent à une atrophie kystique
de l'endomètre.
En conclusion :
Actuellement en présence de métrorragies post-ménopausiques,
plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine une atrophie
endométriale et, dans 30% des cas des polypes ou fibromes. L'hyperplasie
se retrouve plus souvent sous hormonothérapie qu'en son absence
(attention chez les patientes suivant une estrogénothérapie percutanée
ou transdermique à l'oubli du progestatif).
L'hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une
tumeur estrogéno sécrétante. L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3
à 4% des cas des explorations.
Par J.M. Girard ;
J.HorovitzCHU PELLEGRIN
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