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Conduite à tenir devant des métrorragies post-ménopausiques Fumed10


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    Conduite à tenir devant des métrorragies post-ménopausiques

    ELKHALFI MOHAMMED
    ELKHALFI MOHAMMED
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    Masculin Messages : 684
    Date d'inscription : 06/09/2010
    Age : 47
    Localisation : Maroc
    Emploi : MEDECIN

    Conduite à tenir devant des métrorragies post-ménopausiques Empty Conduite à tenir devant des métrorragies post-ménopausiques

    Message par ELKHALFI MOHAMMED Dim 19 Déc 2010, 01:35

    Unique ou répétitif, rarement inquiétant dans l'immédiat par son abondance, le saignement est en général le seul signe d'appel.

    1 . Un interrogatoire détaillé
    fera préciser le délai écoulé depuis la ménopause (plus d'un an)
    recherchera les facteurs favorisants d'hyperestrogénie spontanée.


    nulli ou pauciparité, fibrome, syndrome prémenstruel,
    ménométrorragies péri-ménopausiques, ménopause tardive, surtout
    surcharge pondérale plus ou moins associée à diabète et HTA.


    ou iatrogène : estrogénothérapie prolongée, à dose excessive
    et sans séquence progestative, THS mal adapté, traitement anticoagulant,
    corticothérapie, etc.

    2 . Un examen clinique rigoureux,
    parfois gêné chez les patientes très âgées par une arthrose de la
    hanche, l'obésité, la sténose infundibulaire du vagin ou une cure de
    prolapsus, permettra d'éliminer:


    - un saignement d'origine urinaire : hématurie, ectropion
    congestif de la muqueuse urétrale parfois siège d'un étranglement et une
    thrombose ulcérée.


    - un saignement d'origine ano-rectale


    La pose d'un spéculum adapté à l'anatomie de la patiente pourra mettre en évidence :



    - un saignement vaginal : fissuration d'une muqueuse fragile,
    atrophique consécutive à la reprise de rapports longtemps interrompus,
    plus rarement ulcération indurée et hémorragique d'un cancer du vagin
    (nécessité de bien examiner les parois vaginales en retirant le spéculum
    afin de ne pas la méconnaître). Parfois ulcération torpide et
    surinfectée du cul de sac vaginal au contact d'un pessaire avec rarement
    dégénérescence néoplasique. Ces dernières lésions seront à biopsier
    pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.


    Le col post-ménopausique :



    Typiquement sans relief, à muqueuse atrophique et à orifice
    sténosé parfois punctiforme, saigne facilement au contact mais peut
    aussi être le siège d'un carcinome épidermoïde bourgeonnant ou plus
    souvent térébrant, détruisant une partie du col, indurant le cul de sac
    et la paroi vaginale.


    Le diagnostic en est évident. L'hémorragie peut-être abondante
    spontanément ou après biopsie et nécessite l'application d'hémostatique
    locaux (Pangen, Surgicel) et d'une mèche de gaze iodoformée
    compressive.


    Le cancer du col découvert à un stade évolué relève plus
    souvent d'une irradiation pelvienne plus curiethérapie que de la
    chirurgie d'exérèse. Sa survenue possible en post-ménopause justifie la
    poursuite d'une surveillance régulière.


    Le col peut également être renflé en barrillet, du sang
    s'extériorisant par l'orifice externe à la pression des valves du
    spéculum évoquant, alors que la zone de jonction n'est pas visible, un
    carcinome endocervical que le prélèvement à la petite curette tranchante
    pourra après examen histologique montrer aussi bien de structure
    épidermoïde que glandulaire.


    Parfois le col n'est pas sténosé et c'est un polype muqueux à
    pédicule endocervical qui s'extériorise. L'ablation par bistournage en
    est très facile et l'analyse bien banale... mais ce peut être le “polype
    sentinelle” d'un carcinome endo-utérin qu'il faudra toujours
    rechercher. Rarement un gros polype fibreux, plus ou moins nécrosé,
    d'aspect “drapé”, s'accouche par un col dilaté et peut occuper une
    partie du vagin. Le traitement en est plutôt l'hystérectomie que
    l'ablation par morcellement.


    Le plus souvent l'examen clinique ne retrouve aucune lésion
    visible, confirme que le sang vient bien de la cavité utérine.

    Le toucher vaginal
    s'il est réalisable dans de bonnes conditions (difficultés possibles
    liées à l'embonpoint, la sténose vaginale) retrouve un utérus plus ou
    moins augmenté de volume, ramolli et suspect ou normalement involué pour
    l'âge.


    La perception d'une masse annexielle associée à des signes
    d'imprégnation estrogénique est toujours hautement suspecte en
    post-ménopause, nécessite des investigations complémentaires par
    échographie et éventuellement scanner pelvien ou IRM. On mettra dans ces
    cas plus souvent en évidence un cystadénocarcinome à stroma fonctionnel
    qu'une tumeur hormonosécrétante de la granulosa ou de la thèque
    généralement de petite taille responsable de l'hyperplasie et parfois
    d'un véritable cancer de l'endomètre.

    Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie post-ménopausique est “incontournable”
    mais dans une consultation tout venant, ce diagnostic ne résume pas,
    loin de là, l'ensemble des étiologies rencontrées. La proportion des
    lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55%
    à 92%.


    Le cancer de l'endomètre est un cancer hormono-induit,
    estrogéno-dépendant, précédé de stades successifs d'hyperplasie dont le
    risque de dégénérescence faible pour l'hyperplasie glandulo-kystique
    peut atteindre 25% en cas d'hyperplasie adénomateuse et 80% en cas
    d'hyperplasie atypique. C'est un cancer survenant dans la très grande
    majorité des cas en période post-ménopausique plus fréquent en Amérique
    du Nord et en Europe.


    Son incidence, de l'ordre de 20/100 000 est à peu près
    comparable à celle du cancer du col et vient loin derrière la fréquence
    du cancer du sein. Il existe un pic de fréquence de 60 à 69 ans
    (l'incidence est alors de 82 à 87/100 000 et décroît avec l'avancée en
    âge).


    C'est un cancer qui se prête mal à un dépistage de masse mais
    dont on peut, malgré la longévité croissante de la population féminine,
    espérer une diminution de fréquence grâce à l'effet protecteur de la
    contraception hormonale estroprogestative suivie par les patientes qui
    entrent actuellement en ménopause ainsi que de l'augmentation
    progressive du nombre des patientes qui bénéficient d'un THS comportant
    au moins l'administration de progestatifs 12 jours par mois.


    On peut espérer aussi que ces patientes, mieux suivies sur le
    plan gynécologique, viendront consulter plus rapidement qu'autrefois à
    l'occasion d'un saignement imprévu.


    Si le diagnostic de certitude repose aujourd'hui comme hier
    sur l'examen anatomo-pathologique, des explorations peu invasives
    permettent le plus souvent d'éviter le curetage explorateur étagé sous
    anesthésie générale.

    3 - L'échographie par voie endovaginale
    oriente vers une hyperplasie si l'épaisseur de la muqueuse dépasse 8 mm
    et peut révéler des irrégularités ou la présence d'un polype
    endocavitaire ou d'un fibrome sous muqueux.

    4 - L'hystéroscopie
    avec une optique de petit diamètre ou au fibroscope souple est le plus
    souvent réalisable en ambulatoire. Elle précisera l'aspect de la cavité
    utérine, l'existence d'une hyperplasie simple, glandulo-kystique ou
    polypoïde. Parfois l'aspect plus inquiétant d'une hyperplasie atypique
    avec bourgeons et désorganisation de la vascularisation. L'existence de
    zones de nécrose est très évocatrice de cancer. La zone pathologique
    peut-être limitée au niveau du fond, cachée dans une corne, masquée par
    un polype bénin ou le relief d'un noyau fibromateux sous muqueux.
    Parfois la lésion s'étend jusqu'à la région isthmique.La biopsie
    orientée sera pratiquée en fin d'exploration.


    Ces deux modes d'investigation ont supplanté l'hystérographie
    dont les images lacunaires de carcinome sont très caractérisques, mais
    dont certains aspects d'hyperplasie sont sujets à erreur
    d'interprétation. Elle garde ses droits dans l'exploration des
    hydrorrhées sanglantes qui peuvent révéler les rares cancers de la
    trompe et sous couvert d'antibiotiques dans les pyométries séniles.


    L'échographie endovaginale lorsque l'épaisseur de l'endomètre
    est inférieure à 6 mm a une excellente valeur prédictive négative et
    permet pratiquement d'éliminer un cancer. Par contre l'hystéroscopie qui
    est une excellente méthode de diagnostic des polypes endométriaux et
    des fibromes sous muqueux est souvent prise en défaut pour reconnaître
    les hyperplasies et surtout les cancers. Elle n'améliore pas la
    sensibilité du curetage et ne dispense pas du prélèvement endométrial.


    Ce dernier est pratiqué le plus souvent en consultation à
    l'aide d'une canule fine de Novak (en se méfiant des risques de
    perforation sur ces utérus fragiles) ou mieux par aspiration avec la
    pipelle de CORNIER, moins traumatisante.


    Dans près de 80% des cas de cancers, il s'agit d'un
    adénocarcimome bien à moyennement différencié, comportant parfois des
    plages étendues de nécrose.


    Parfois on retrouve un carcinome adénosquameux (5%), un
    carcinome à cellules claires ou un carcinome papillaire séreux.


    Dans 10% des cas, il s'agit d'un carcinome indifférencié
    moins-hormono sensible et d'évolution plus grave, parfois d'un sarcome
    endométrial ou d'un leiomyosarcome.

    Le cancer du corps utérin est un cancer éminemment chirurgical
    dont le pronostic en fonction du bilan d'extension est globalement
    favorable si le myomètre n'est pas envahi au-delà de la moitié de son
    épaisseur et si l'isthme et le col ne sont pas atteints : 80% de survie à
    5 ans.



    L'intervention consiste au minimum en une hystérectomie totale
    avec annexectomie complétée par un curage ganglionnaire iliaque sous
    veineux en fonction du siège et de l'extension du cancer et de l'état
    général de la patiente.



    Irradiation pelvienne, curiethérapie et traitement progestatif
    à fortes doses peuvent être bénéfiques chez des patientes fragiles dans
    des cas très évolués.
    La découverte de lésions bénignes endocavitaires relève habituellement d'un traitement de résection hystéroscopique. Un gros fibrome devenu symptomatique peut justifier une hystérectomie de même que le réveil d'une adénomyose.



    Le prélèvement histologique peut mettre en évidence une tuberculose insoupçonnée.
    Les métrorragies sous THS de la ménopause représentent une nouvelle entité dysfonctionnelle.
    Dans le cas de traitement séquentiel, des saignements en dehors de
    l'hémorragie de privation traduisent un déséquilibre estroprogestatif
    avec réponse hétérogène de l'endomètre et nécessitent un ajustement de
    la séquence estroprogestative en réduisant la dose de progestatif ou en
    allongeant la durée de la prise. Ces saignements révèlent une pathologie
    endocavitaire dans plus de 50% des cas (polypes endocavitaires,
    fibromes sous-muqueux qui pourront habituellement être traités de façon
    simple et élégante par résection hystéroscopique).



    En cas de THS continu les spottings sont fréquents au début et
    justifient pour éviter le découragement des patientes qu'on ne propose
    un traitement “sans règles” qu'après une assez longue période
    d'aménorrhée ménopausique. L'hystéroscopie montre souvent dans ces cas
    la coexistence de zones d'atrophie et de prolifération débutante ainsi
    que des dilatations capillaires avec aspect d'angiodystrophie. Le
    traitement combiné continu semble avoir la préférence des patientes et
    il est poursuivi plus longtemps. Le risque de survenue d'hyperplasie est
    inférieur à 1% mais pour éviter une atrophie complète, il convient de
    réduire de moitié la dose de progestatif donnée dans un traitement
    séquentiel.



    Reste enfin le cas des patientes ménopausées traitées par
    Tamoxifène après cancer du sein qui présentent une majoration de risque
    de cancer endométrial mais dont les modifications muqueuses
    correspondent fort heureusement le plus souvent à une atrophie kystique
    de l'endomètre.


    En conclusion :



    Actuellement en présence de métrorragies post-ménopausiques,
    plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine une atrophie
    endométriale et, dans 30% des cas des polypes ou fibromes. L'hyperplasie
    se retrouve plus souvent sous hormonothérapie qu'en son absence
    (attention chez les patientes suivant une estrogénothérapie percutanée
    ou transdermique à l'oubli du progestatif).


    L'hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une
    tumeur estrogéno sécrétante. L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3
    à 4% des cas des explorations.

    Par J.M. Girard ;
    J.Horovitz
    CHU PELLEGRIN


    Service de Gynécologie-Obstétrique B


    BORDEAUX


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