Consignes pour la bonne rédaction d'un cas clinique

Inspirés du projet de La faculté de médecine de Nantes et de l’UMVF.

Introduction :
Un bon cas clinique doit favoriser l’analyse et la hiérarchisation des données issues d'un examen clinique ;
Il doit tester
- la formulation d’hypothèses et leur argumentation ;
- la déduction des examens complémentaires pertinents (qu’il faut justifier etexpliquer) ;
- la démarche diagnostique;
- les connaissances physiopathologiques ;
- l’attitude immédiate à adopter en situation d' urgence
- la justification du choix d' une attitude thérapeutique, parmi d' autres possibles, en insistant sur la gestion de l' incertitude, c'est à dire sur les bénéfices et risques éventuels qui seront explicités aux malades et à sa famille;
Il doit explorer la maîtrise des contraintes médico-légales et l' organisation de la médecine sociale (rédaction de certificats, responsabilité médicale,notion de dépistage, attitude devant une épidémie, déontologie, relations médecin-malade)


Présentation du problème clinique :

-M......, (préciser le sexe)
- âge ...,
- situation sociale, profession (à indiquer si connues): …………………………………..
- le consultant: se rappeler qu’il consulte un médecin en premier recours, spécifier s’il s’agit d’un médecin de ville, ou à l’hôpital,éventuellement aux urgences...
- vient pour :………………
- tous les symptômes doivent être énumérés, que ces symptômes expriment des données en rapport avec la maladie ou des données qui n’ont rien à voir avec la maladie.
- l’examen clinique retrouve les signes suivants :….
- habitus : ……………………
-les antécédents personnels (et éventuellement familiaux) ne doivent jamais être présentés
d’entrée, toujours en fin de l' exposé du problème. Dans les antécédents il peut exister des données qui sont en rapport avec le problème et d’autres qui sont extérieures au problème.
-examens complémentaires; résultats éventuels, ou présentation graphique:……………………


Questions posées :

Nous vous donnons ici les questions - types d'un dossier classique.
Il est évident que vous pouvez être amené à formuler des questions différentes, du fait de votre spécificité.


1ère série de questions possibles (hypothèses diagnostiques):

- quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
- avez-vous d’autres hypothèses diagnostiques initiales ?
-quels sont vos arguments tirés du texte ?
-justification de votre (vos) réponse (s).
- éventuellement il est possible de demander: quel(s) signe(s) important(s)manque(nt) dans cette observation pour conforter le diagnostic?


2eme série de questions possibles (examens complémentaires):

- Quel (s) examen (s) complémentaire (s)demandez-vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique principale ?
-Justifiez chacun des examens complémentaires cités.
-vous pouvez alors montrer ces examens si disponibles et les faire analyser


3ème série de questions possibles (compréhension physiopathologique):

- Vous pouvez inclure une question de physiopathologie. Comment expliquez-vous….?
- Ce peut-être également une question faisant appel à des connaissances morphologiques ou micro -morphologiques, biologiques (physiologie, chimie,génétique etc...)


4 ème série de questions possibles (prise en charge):

- quelle est votre attitude thérapeutique ?
-Justifiez le choix de l’attitude thérapeutique- quel est le pronostic ?
- quelle information donnez-vous à …(malade, famille par ex)
- ici une question de pharmacologie peut être incluse utilement.


5 ème question :
Cette question pourrait être une question de dé- contextualisation à propos de ce cas clinique. Quelle est la fréquence de cette maladie?, quel consensus existe pour la prise en charge?