Marqueurs tumoraux en médecine générale : savoir les utiliser

Paris, France - C'est pour le pronostic et la surveillance après traitement que les marqueurs tumoraux sont les plus utiles. Pour le dépistage, leur utilisation relève d'un cadre très précis.


Le Dr Frédéric Troalen (Institut Gustave Roussy, Villejuif), qui rappelait ces notions lors des Entretiens de Bichat 2013, a également souligné la nécessité de ne pas interpréter les marqueurs isolément mais dans un contexte clinique individuel, et de s'attacher aux évolutions plutôt qu'aux valeurs en elles-mêmes [1].
« Il est donc très important de disposer d'un taux de base avant tout traitement» a-t-il indiqué.
Il n'existe pas de marqueur totalement spécifique d'une tumeur

Idéalement, le marqueur doit être spécifique d'une tumeur et le volume du marqueur doit être corrélé à la quantité de cellules tumorales. Reste que l'expression n'est pas toujours régulée, ce qui pose des problèmes d'interprétation car des situations inflammatoires sont capables de faire augmenter le taux de marqueur.
Hormis la bêta-HCG libre, il n'existe pas de marqueur totalement spécifique d'une tumeur mais plutôt des concentrations élevées associées à la présence d'une tumeur.


L'utilisation de marqueur biologique de dépistage est possible dans les rares cas de cancer médullaire familial de la thyroïde où il y a un intérêt à doser ce marqueur chez le sujet asymptomatique. La recherche du proto-oncogène RET permet, en cas de négativité, d'affirmer le caractère sporadique du cancer. S'il est positif, on fait un dépistage familial. S'il n'y a pas de mutation, la surveillance s'arrête là. S'il y a une mutation, le dosage biologique de calcitonine s'impose. Sa spécificité est de 100 %, à des taux rapidement détectables.
L'alpha foetoprotéine peut également être un élément d'orientation dans la découverte d'un carcinome hépatocellulaire sur cirrhose hépatique. Le Dr Troalen a conseillé de se référer à un ouvrage accessible en libre accès : le Cahier Pratique de Formation en Biologie Médicale 2005 [2].
Pas facile à interpréter

Depuis une trentaine d'années, les marqueurs sont utilisés dans l'évaluation biologique du traitement. On considère qu'il y a une progression de la maladie si le marqueur augmente de 25 %, et qu'il s'agit d'une rémission partielle s'il régresse de plus de 50 %.
Le Dr Troalen nuance toutefois ces chiffres, car il existe une zone qui correspond à la superposition des courbes de distribution du taux de marqueur du sujet sain ou malade.
« Nous avons toujours cette zone grise difficile à interpréter des faux positifs pour le sujet sain et des faux négatif pour le sujet malade », précise-t-il.


Quant à la bêta-HCG utilisée dans la surveillance des cancers de la vessie et du pancréas, ce n'est pas la même que celle qui est utilisée en obstétrique. Il s'agit de la bêta-HCG libre qu'il peut être intéressant de doser lorsqu'on recherche un cancer primitif. Son élévation signe aussi un mauvais pronostic.
Pour le PSA, on estime que la valeur limite est de 4 ng/ml. Or avec les nouveaux standards de l'OMS, la valeur seuil devrait être de 3 ng/ml, ce qui laisse supposer un taux de 15 à 20 % de faux négatifs lorsqu'on utilise le seuil de 4 ng/ml. Un nouvel outil devrait diminuer de 20 % les biopsies prostatiques. Il s'agit du proPSA qui permet d'établir le prostate health index.
Cinétique de décroissance

Dans le cours d'une chimiothérapie, le taux du marqueur a d'abord tendance à augmenter du fait de la cytolyse induite par le traitement. Cet « effet pointe » est suivi d'une décroissance en cas de guérison.
« On calcule la pente de décroissance selon la demi-vie calculée à partir de plusieurs dosages successifs de marqueurs » affirme le cancérologue. Si la pente est forte (donc la demi-vie courte), le traitement est considéré comme efficace. Si la pente devient plus plate, il faut envisager une alternative thérapeutique.
Le CA 15.3 a, lui, suscité une polémique quant à son intérêt dans la surveillance du cancer du sein. Il est exclu de l'utiliser dans le dépistage, mais toute augmentation du 15.3 dans un délai de 3 à 6 mois après traitement doit conduire à la recherche de métastases. Pour autant « ce n'est pas parce que vous avez du 15.3 que vous avez des métastases », a indiqué le Dr Troalen.
Reste qu'il faut toujours doser le marqueur tumoral avant traitement. Mais pas la peine de doser tout azimut.
« Il vaut mieux éviter les associations sauf exception » a affirmé le spécialiste. « Il faut choisir le marqueur tumoral le plus sensible. Plus le dosage est sensible, plus on peut prédire tôt les récidives mais il est tout à fait possible d'avoir un résultat anormal en l'absence de tumeur ».
Il est très important de faire réaliser le dosage dans le même laboratoire. Le prix moyen est de B50 à B70 pour les marqueurs les plus classiques.
Mais pour les marqueurs non remboursés, il faut faire attention car la note peut très vite s'envoler.
Le Dr Troalen n'a pas déclaré de liens d'intérêt avec cette présentation

MEDSPACE 2013

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