Que faire du moignon pancréatique après pancréatectomie gauche ?

Publié le 05/03/2010
Les fistules pancréatiques (FP) externes et les collections
intra-abdominales demeurent des complications graves et fréquentes
(10 à 30 %) après pancréatectomie distale. De nombreuses techniques
ont été décrites (fermetures manuelles ou mécaniques, anastomoses,
colles biologiques) pour tenter de réduire cette incidence. Les
auteurs ont comparé le ventousage par la séreuse d’une anse
jéjunale (VAJ) d’un moignon fermé par agrafage mécanique avec
l’agrafage isolé.
L’étude a concerné 70 malades opérés de pancréatectomie distale,
quelle qu’en fût l’indication (affection bénigne ou maligne). Seuls
ont été inclus les malades dont la tranche pancréatique était assez
ferme pour pouvoir être accessible à la fermeture par agrafage
mécanique (sinon, on a réalisé une fermeture manuelle par points
séparés). Si le passage d’un cathéter dans le canal de Wirsung ou
la wirsungographie peropératoire laissaient planer un doute sur la
qualité du drainage de ce canal vers la tête pancréatique, les
malades n’ont pas non plus été retenus et on a réalisé une
anastomose de la tranche sur une anse montée en Y. Lorsque les
critères d’inclusion étaient réunis, un tirage au sort réalisé en
salle d’opération a distingué 2 groupes : ceux chez lesquels était
pratiqué un VAJ et ceux chez lesquels on se contentait seulement
d’une fermeture par agrafage mécanique (FAM).
La FAM (commune aux 2 groupes) a été réalisée avec une pince TA
55, en fermant si possible séparément le canal de Wirsung avec un
fil non résorbable (56 cas). Dans le groupe VAJ, on a mobilisé
l’angle de Treitz pour amener une longueur suffisante de jéjunum,
dont la séreuse a été appliquée sur le moignon, et fixée par des
points séparés de fil résorbable. Un drain a été placé au
contact (dosage de l’amylase dans le liquide recueilli, et on
a défini la FP par la persistance d’un écoulement riche en enzyme
au-delà de J3). Tous les opérés ont été soumis à un jeûne de 5 j et
à un traitement préventif de FP par octréotide.
Il y a eu un décès postopératoire (groupe FAM) par embolie
pulmonaire, et autant de splénectomies (26) dans les 2 groupes ; le
groupe FAM a eu 11 complications, dont 2 FP graves justifiant une
réintervention et 2 collections intra-péritonéales traitées par
ponctions écho-guidées. Dans le groupe VAJ, il n’y a eu que 4
complications, toutes spontanément résolutives (sauf une ponction
d’épanchement intra-péritonéal).
Le taux de complications, sinon leur gravité, est donc
significativement réduit par l’adjonction d’un ventousage par anse
grêle à la fermeture mécanique du moignon pancréatique.


Dr Jean-Fred Warlin
Oláh A et coll. : Randomized clinical trial of techniques for
closure of the pancreatic remnant following distal pancreatectomy. Brit J
Surg., 2009 ; 96 : 602-607.