INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE

par Dr soussou23 Ven 20 Juil 2012, 16:58

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INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE

Message par Dr soussou23 Ven 20 Juil 2012, 16:58

Signes cliniques:
Ø le plus souvent (80%) chez un homme de plus de 40 ans ayant un ou plusieurs facteurs de risque.
Ø douleur rétrosternale:
· brutale, intense, désignée main à plat ou doigts en griffe, de plus de 30 mn.
· rétrosternale en barre, intense, constrictive, angoissante avec sensation de mort imminente.
· améliorée ou non par trinitrine sublinguale.
· irradiant vers le cou, mâchoire, nuque, épaule, bras, poignet.
Ø sueurs, pâleur, angoisse, nausées, vomissements, lipothymie voire malaise vagal.
Ø examen clinique normal ou pauvre, éliminant les diagnostics différentiels.
Ø formes cliniques:
· douleur atypique réduite aux irradiations, épigastrique ou abdominale, à une simple gêne thoracique (pesanteur, oppression).
· douleur absente: 10% des IDM passent inaperçus.
· ces formes cliniques se voient volontiers chez le vieillard où on note également: confusion, agitation, dyspnée, accident neurologique, et chez le diabétique.
· IDM du ventricule droit:
- insuffisance cardiaque droite aiguë, se complique de BAV résistant à l'Atropine.
Ø rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires.

Diagnostic différentiel:
Ø angor instable.
Ø péricardite aiguë.
Ø dissection aortique.
Ø embolie pulmonaire.
Ø urgences digestives et autres douleurs thoraciques.

Examens complémentaires:
Ø scope, SpO².
Ø ECG:
· peut être normal notamment au début.
· si ECG normal mais clinique suspecte: refaire régulièrement l'ECG, notamment après la prise de dérivé nitré.
· signes d'ischémie-lésion:
- ischémie sous endocardique: onde T positive, pointue, symétrique.
- ischémie sous épicardique: onde T négative, pointue, symétrique.
- lésion sous épicardique: sus décalage > 1 mm de ST convexe vers le haut englobant l'onde T (onde de Pardee).
- ischémie-lésion sous épicardique: sus décalage ST et onde T négative.
- signes en miroir dans les territoires opposés.
- parfois lésion sous endocardique sous décalage de ST.
· signes de nécrose au delà de 5 heures:
- nécrose: onde Q large > 0,04 s et profonde.
· territoires:
- D2D3VF: inférieur (coronaire droite ou circonflexe).
- D2D3VF-V7V8V9: inféro-basal (coronaire droite ou circonflexe).
- V7V8V9: basal (coronaire circonflexe ou marginale).
- si aspect R en V2: faire V7, V8, V9.
- V5V6-V7V8V9: latéro-basal (coronaire circonflexe ou marginale).
- D2D3VF-V5V6-V7V8V9: inféro-latéro-basal (coronaire droite ou circonflexe).
- D1VL: latéral haut (coronaire marginale ou diagonale).
- V5V6: latéral bas (coronaire marginale ou diagonale).
- V1V2V3: antéro-septal (coronaire diagonale ou IVA).
- V4: apical (IVA moyenne).
- V1V2V3V4: antéro-septo-apical (IVA moyenne).
- V1V2V3V4V5V6: antérieur étendu (IVA).
- V1V2V3V4-D2D3VF: septal profond (IVA et coronaire droite).
- D1VL-V1V2V3V4V5V6: antérieur étendu (IVA proximale).
- V3RV4R: ventricule droit (coronaire droite) associé à un IDM antérieur ou inférieur.
- si infarctus antérieur ou inférieur: faire V3R, V4R.

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· si BBGC préexistant:
- interprétation difficile:
- comparer avec un ECG antérieur à la recherche de modifications.
- faire échocardiographie si doute diagnostique.
- sinon forte suspicion d'IDM si:
- sus-décalage de ST de plus de 1 mm quand le complexe QRS est positif.
- sous-décalage de ST d'au moins 1 mm en précordiales droites (où le QRS est négatif).
- sus-décalage de ST d'au moins 5 mm quand le complexe QRS est négatif.
· un BBDC, HBAG, HBPG ne gêne pas la lecture de l'ECG.
Ø CPK, CPK-MB, troponine sanguine, myoglobinémie:
· normaux dans les 3 premières heures.
· si biologie normale mais clinique suspecte: à répéter régulièrement.
Ø NFS, glycémie, bilan hémostase, transaminases.
Ø radiographie pulmonaire, échographie cardiaque dans un second temps.

Traitement:
Ø repos absolu, hospitalisation (transport médicalisé).
Ø voie veineuse, ne jamais faire d'intramusculaire car compromettrait toute tentative de fibrinolyse ultérieure:
· remplissage prudent si TA < 100 mmHg avec macromolécules.
· sinon G5%.
Ø oxygénothérapie: 3 l/mn si cyanose ou dyspnée sinon non.
Ø anxiolytiques.
Ø calmer la douleur:
· Chlorhydrate de Morphine:
- 5-10 mg dans 10 ml de G5% et injecter 2 mg/5 mn IV directe.
· ou Viscéralgine IV.
· ou Nubain: 20 mg IV directe ou Temgésic: 0,3 mg IV directe.
Ø trinitrine sublinguale et Lénitral: 0,5-1 mg/h à la seringue électrique sauf si TA < 100 mmHg, IDM du cour droit ou si malaise vagal.
Ø Aspirine: 250 mg per os par jour ou IV directe.
Ø Héparine: 80 UI/kg IV puis 400 à 600 UI/kg/j IV continue à la seringue électrique.
Ø si insuffisance cardiaque gauche:
· Lasilix: 40 mg IV directe.
Ø si extrasystolie inquiétante:
· Cordarone: 2 ampoules à passer en 20 minutes en perfusette.
· ou Xylocaïne 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg IV puis 30 mg/kg/24 h en débit continu ou Xylocard 100 mg IV mais effet inotrope négatif gênant.
Ø si infarctus du ventricule droit:
· pas de trinitrine.
· remplissage prudent: 100 à 200 ml de macromolécules.
· Dobutrex: 5 µg/kg/mn à la seringue électrique.
Ø bêtabloquants:
· en cours d'évaluation: ne pas faire en pré-hospitalier.
· Ténormine 50: ½ cp x 2 / 24 h le premier jour puis 1 cp/j pendant 10 jours.
· sauf si bradycardie < 50/mn, BAV II ou III, bronchospasme, insuffisance cardiaque sévère.
Ø thrombolyse pré-hospitalière:
· indications:
- douleur précordiale > 20 mn, résistante à la trinitrine.
- durée de l'ischémie < 6 heures.
- sus décalage de ST > 2 mm dans 2 dérivations concordantes persistant sous trinitrine.
· contre-indications:
- AVC < 3 mois, antécédent de chirurgie crânienne ou médullaire, processus intracrânien.
- ulcère gastro-duodénal évolutif < 6 mois.
- hémorragie ou pathologie à risque hémorragique, traitement par AVK.
- massage cardiaque externe prolongé.
- ponction récente d'un gros vaisseau, aortographie ou ponction-biopsie < 15 jours.
- traumatisme crânien < 3 mois ou intervention chirurgicale < 30 jours.
- rétinopathie diabétique sévère.
- HTA sévère (> 200/100 mmHg).
- suspicion de dissection aortique.
- grossesse et post-partum, période menstruelle.
- frottement péricardique.
- éthylisme aigu et/ou état d'agitation.
· Streptokinase (Streptase):
- 100 mg d'Hydrocortisone IV.
- 1,5 M dans 50 ml de sérum physiologique en 45 mn à la seringue électrique.
- relais par Héparine IV à 250 UI/kg/jour.
· ou rt-PA (Actilyse):
- 15 mg en bolus IV puis 0,75 mg/kg sur 30 mn (max: 50 mg) puis 0,50 mg/kg sur 30 mn (max: 35 mg).
- précédé d'un bolus d'Héparine de 1 ml, soit 5000 UI, puis 400 à 600 UI/kg/j à la seringue électrique.
Ø angioplastie coronaire de sauvetage.