[résolu] Embolie pulmonaire

Bonsoir à tous.

Je vous propose, pour ce mois de novembre, un enregistrement 12 dérivations, obtenu chez une patiente âgée de 49 ans, suivie depuis environ un an pour pleurésie métastatique (tumeur primitive non identifiée) et qui se plaint de dyspnée de repos.

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Quel est votre diagnostic ?

oeudème du poumon peut etre conséquence d'un envahissement pericardique probable (critère anamnestique et clinique)

Bonjour,
Embolie pulmonaire, bien sur il serait intéressant de comparer avec les anciens tracés s'il existent.
Attention QTc long.

Il s agit d une embolie pulmonaire

Courant d'ischémie sous épicardique en V1 V2 - Tachycardie sinusale - Apparemment S1Q3.
Contexte clinique.

EP fort probablement.

Tachycardie sinusale
aspect S1Q3
Courant d'ischémie sous epicardique en antero-septale (V1,V2,V3)
Au total: EP probable,( voir clinique si pas de syndrome hypoxemique)

Salam,

Fc: 136 b/mn,
Rythme sinusale régulier, onde P de durée et d'amplitude nle, espace PR de durée nle
L'axe est à droite (en DIII)
Aspect: rQ en DI et AVL, et qR en DII, DIII, AVF => hémibloc postérieur gauche
Aspect de QRS de v1 à v6 : nle, zone de transition en V5
T négative de V1 à V3 => ischémie sous endocardique


Conclusion: HBPG +des troubles de repolarisation antérieur secondaire à la compression du pleurésie?

-Sur cette ECG je vois:
-Tachycardie a environ 150 bpm
-Une légère déviation droite de l'axe
-T négative V1-V3..

Je dirais qu'on a des signes de souffrance ventriculaire droite, qui risque d'aller vers l'insuffisance cardiaque droite..

pour hier j' n'ai pas vu l'image (issai)
S1Q3
Trouble de repolarisation à droite v1--> v3
axe droit (voir AVL - bloc de conduction à gauche)
clinique: terrain embologène
envahissement pericardique possible: péricardite néoplasique
dyspnée: OAP cardiogénique
plm : cholangite sarcomateuse!?

le rôle de pleurésie dans la dyspnée...

Rythme regulier et sinusal
aspect S1Q3
DAD entre D2 et D3
T negative en V1,V2
probablement EP ou CP

rythme sinusal, FC = 136 bat apr min
pericardite et trouble de repolarisation

Il s'agit vraisemblablement d'un coeur pulmonaire aigu.....je suis pour l'embolie pulmonaire..

Bonjour, je suis aussi pour l'embolie pulmonaire:
*tachycardie sinusale
*T négative en V1 V2 V3
*aspect S en D1 et Q en D3

Je vois des confrères parler de courant de lésion ST + perso je ne vois pas In sus décalage en plus des ondes T négatives de V1 à V3 c est normale de trouver des ondes T négatives de V1 à V3 dites moi si je me trompe mes chers confrères

Bonsoir à tous.

La majorité s'est prononcée en faveur du diagnostic d'embolie pulmonaire, ce qui est le cas.

La patiente ne présentait pas de signes d'insuffisance cardiaque et son état hémodynamique était stable (pas d'hypotension).

A drsaidg. Un envahissement péricardique aurai été à l'origine d'une tamponnade peut être, ce qui n'est pas le cas ici, il n'y a pas, par ailleurs, de signes d'insuffisance cardiaque.

A Triger. L'intervalle QT corrigé est de 427,7 mSec (mesure éffectuée via le site : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] donc pas d'allongement du QT.

A emeraudita. Le diagnostic d'hémibloc postérieur gauche ne peut être évoquer en présence de surcharge ventriculaire droite.

A Adama1000. En cas péricardite, les troubles de la repolarisation sont classiquement diffus, ce qui n'est pas le cas ici.

A mustaphaeb. Effectivement, il existe un sus décalage du segment ST en V2 et V3, c'est un des nombreux signes éléctrocardiographiques observés à la phase aigue de l'embolie pulmonaire. Ce qui nous amène à la question suivante, quelles sont les autres anomalies souvent observées ?

BNS , ^^ ben j'ai vu cet ECG sa fait 2 jours j'ai remarqué la tachycardie , les ondes T negatives qui ont en faveur de l'embolie pulmonaire , mais aussi devant bcq d'autre anomalies , et j'ai pas bien compris les autres signes meme aprés une petite recherche sur la place de l'ECG en cas d'embolie pulmonaire , donc j'ose esperer que DR hfkarim m'explique un peu plus :/:/:/:/

.....bonjour mes confrères.... pour vous dire qu'un ECG normal peut retrouver chez la moitie des cas d'embolie pulmonaire et aucun signe n'est spécifique...donc l'absence de ces signe n'élimine pas la pathologie.....mais leur existence renforce l’hypothèse d'embolie pulmonaire .

.....pour réponde a la question de DR Karim , en plus des signes de souffrance du ventricule droit de V1 a V3 ( T inversées, sus décalage de segment ST )..on peut trouver aussi :

+++ une tachycardie sinusale.
+++ onde P pulmonaire ( P en D2 > 2.5mm )
+++ déviation des QRS vers la droite.
+++ un retard droit.

Oui, je suis d'accord avec Dr Nasreddine, avec le BBD...

Bonjour à tous.

La dilatation du VD et/ou son ischémie sont à l'origine des anomalies ECG observées.

Aucune anomalie ECG isolée n'est pathognomonique de l'embolie pulmonaire (EP). La spécificité de l'ECG est d'autant plus importante qu'il existe de nombreuses anomalies ECG observées dans l'EP. Nombreuses sont les pathologies à l'origine d'un tracé ECG traduisant une surcharge des cavités droites, cependant, elles ne sont que quelques unes générant cet aspect en quelques heures à semaines

Mc Ginn et White ont étaient les premiers à décrire association entre l'EP et l'aspect S1Q3T3 (onde s en DI, onde q en DIII et onde T négative en DIII).

Anomalies ECG :

Les modification ECG observées dans l'EP sont paroxystiques et de durée transitoire. L'ECG est normal dans 9 à 30 % des cas.

> Tachycardie sinusale : 8 à 69 % des cas
> Arrythmies atriales : Fibrillation atriale et flutter, 18 et 35 % des cas respectivement
> P – pulmonaire : 2 à 31% des cas
> Bloc de branche droit (BBD) : Complet ou non, 6 à 67 % des cas
> Aspect S1Q3T3 : 10 à 50 % des cas
> Déviation de l'axe de QRS : Gauche, droite ou axe indéterminé
> Déplacement de la zone de transition : Vers la gauche, en V5
> Bas voltage : 6 à 30 % des cas
> Troubles de la repolarisation :Sus/Sous décalage de ST, inversion des ondes T

Scores diagnostics :

Sreeram et al. considèrent l'EP probable (76 %) si 3 ou plus des critères suivants sont présents :

> BBD incomplet ou complet, associé avec un ST sus décalé et une onde T positive
> Onde S en DI et aVL >1,5 mm
> Déplacement de la zone de transition en dérivations précordiales à V5
> Onde Q en DIII et aVF mais pas en DII
> Déviation droite de l'axe frontal du complexe QRS
> Bas voltage des complexes QRS (<5 mm en dérivations frontales)
> Inversion de l'onde T en DIII et aVF ou de V1 à V4

Ce score s'est avéré être très spécifique (94,2 %).

Sukhija et al. ont montré que la présence de deux des cinq anomalies ECG suivantes : S1, Q3, S1Q3T3, tachycardie sinusale ou tachyarythmies supraventriculaires étaient associées avec une spécificité de 96 % et une valeur prédictive positive de 94 %.

Références :

McGinn S, White PD. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. JAMA 1935 ; 104 : 1473

Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JLRM, Gorgels AP, Wellens HJ. Value of the 12 lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1994 ; 73 : 298 -303

Rodger M, Makropoulos D, Turek M, et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2000 ; 86 : 807-9

Chan CT, Vilke GM, Pollack M, Brady WJ. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 2001; 21: 263-70

Daniel K.R. et al. Assessement of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. CHEST 2001 ; 120 : 474 - 481

Akula R. et al. Right-sided EKG in pulmonary embolism. J Natl Med Assoc. 2003 ; 95 : 714 – 717

Sukhija R, Aronow WS, Ahn C, Kakar P. Electrocardiographic abnormalities in patients with right ventricular dilation due to acute pulmonary embolism. Cardiology 2006 ; 105 : 57-60

Kosuge M. Kimura K. Ishikawa T, et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007 ; 99 : 817-21

Todd K. et al. ECG for the diagnosis of pulmonary embolism when conventional imaging cannot be utilized : a case report and review of the literature. Indian Pacing and Electrophysiology journal (2009) 9 (5) : 268-275

.....merci Dr karim..... très intéressant

WOOW, Rabbi yberk, Super intéressant [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

merci bcp

Merci pour ses explications très riches et intéressantes

Bonsoir à tous.

En postant ce tracé, je me suis rendu compte de la présence d'une anomalie éléctrocardiographique décrite en cas d'embolie pulmonaire, anomalie que je n'ai pas cité dans mon précédent message...une idée ? sachant que cette anomalie est également décrite dans une autre pathologie cardiovasculaire, compliquant souvent l'évolution d'un cancer.

bonsoir hfkarim.est c que cette anomalie est presente ds l ECG du cas clinique?

Mercii infiniment DR pour l'explication =)

Bonjour à tous.

A nounouya. Oui, l'anomalie en question est présente sur ce tracé.

Bonne continuation.

merci pour l explication,mais pour ta 2 eme question j ai rien trouvé sur l ECG en plus des anomalies sus citées

salut
l'anomalie est elle spécificique de la 2 eme pathologie ??
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I give up j ai rien trouvé.I'm sorry

Bonsoir à tous.

A P1PITIE. Non, l'anomalie en question n'est pas spécifique de la deuxième pathologie...

Je pense qu'il s'agit d'une anomalie dans l'AVR [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]....maybe ...en tout cas je n'ai jamais regarder cette dérivation malgré que je sais qu'elle peut fournir qq infos ...Si vous voulez bien Dr Karim nous parler un peu de cette dérivation ...Merci d'avance...

l atteinte cardio vasculaire au cour du cancer est liée soit à un envahissement néoplasique (atteinte du pericarde avec tomponnade) soit une cardiotoxicité des traitements (péricardite sèche, tamponnade péricardique, arythmies cardiaques, myocardite toxique, angor et infarctus myocardique, insuffisance cardiaque)

Rebonsoir.

Effectivement, aVR est souvent "shuntée" et l'on a tendence, malheureusement, à l'ignorer...à tort. Ceci dit, dans le cas qui nous interesse, aVR n'est pas la meilleur dérivation à scruter...c'est plutôt aVL qui est la star du moment (du moins pour la question en suspend).

Pour ceux et celles qui veulent savoir à quoi peut servir aVR, je vous conseille de jeter un coup d'oeil au fascicule d’électrocardiographie, posté dans la section "Cardiologie" du forum.

A toute à l'heure.

je pense c la présence de complexe QRS d une hauteur déférente qui caractérise la tomponnade

hfkarim a écrit:Rebonsoir.

Effectivement, aVR est souvent "shuntée" et l'on a tendence, malheureusement, à l'ignorer...à tort. Ceci dit, dans le cas qui nous interesse, aVR n'est pas la meilleur dérivation à scruter...c'est plutôt aVL qui est la star du moment (du moins pour la question en suspend).

Pour ceux et celles qui veulent savoir à quoi peut servir aVR, je vous conseille de jeter un coup d'oeil au fascicule d’électrocardiographie, posté dans la section "Cardiologie" du forum.

A toute à l'heure.

mmm....il parait que l'onde P est absente en AVL....je pense que c'est l'anomalie qu'on cherche nn ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..A part ça ..mm il y a rien ..
En ce qui concerne l'AVR...Merci pour l'orientation Dr Karim [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Qrs polymorphe ??

P1PITIE a écrit:Qrs polymorphe ??

C'est quoi un QRS polymorphe P1PITIE [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..

les QRS n'ont pas le même aspect

Bonsoir à tous.

L'anomalie en question est.....l'alternance électrique. Dans notre cas, elle concerne essentiellement le complexe QRS et elle est assez nette en aVL (plus discrète en DIII, aVF et aVR). La variation de l'amplitude du complexe QRS, d'un battement à un autre, est illustrée sur cet agrandissement (flèches).

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L'alternance électrique est classique en cas de tamponnade, complication fréquemment observée chez les patients suivis pour cancer. Pour en savoir plus : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

Bonne lecture.

en cas de tamponnade l'alternance concerne aussi bien les QRS que les ondes P et T
quand cela ne concerne que les QRS il semblerait que ce soit lié qu mouvement respiratoire

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Merci pour le lien.

Il est effectivement précisé que l'alternance électrique est une "Variation d'amplitude et/ou de morphologie des complexes QRS alors que l'axe des QRS et la fréquence restent stables. Ce phénomène observable en dérivations précordiales s'explique par des mouvements importants de la cage thoracique (hyperpnée) ; dans ce cas l’alternance électrique ne porte que sur le seul complexe QRS en fonction du cycle respiratoire...etc" or, dans notre cas, l'alternance est constatée en dérivations frontales!

Sur le lien que j'ai proposé, il est précisé que l'alternance peut porter soit sur la repolarisation (ST - T), la conduction (QRS) ou être liée au mouvement du coeur (cas de la tamponnade p. exp). Dans le cas d'une embolie pulmonaire, l'alternance électrique peut affecter la repolarisation et/ou la conduction.

Bonsoir à tous.

Le diagnostic évoqué, au vu du tableau clinique et de l'ECG, est celui d'embolie pulmonaire. Quelle démarche suivre pour confirmer ou infirmer ce diagnostic ?

PS : L'état hémodynamique de la patiente est stable >>> Pas d'hypotension +++.

Salut

il faut faire une radio thoracique et gaz du sang
puis calculer le score de probabilité clinique (geneve ou wells)
si forte proba angioscanner (si la fonction rénale est correcte)

Bonsoir à tous.

Quand on évoque le diagnostic de pathologie thrombo-embolique veineuse, on est amené à calculer la probabilité clinique pré-test. On aura alors recours à des scores cité par notre confrère P1PITIE : Score de Wells ou celui de Genève. Personnellement, j'utilise plus souvent celui de Wells :

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L’attitude à avoir, par la suite, dépend de la dite probabilité clinique :

Faible / Intermédiaire >>> D - dimères
Forte >>> Angioscanner ou Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion d'emblée.

Bien sur, ceci n'est valable que si l'état hémodynamique de notre malade est stable...quelqu'un peut-il nous expliquer la démarche diagnostic à suivre si le patient présente une hypotension voire un état de choc ?

bonjour.pr lEP massive entrainant un etat de choc,il faut avoir recours à des techniques non ou peu invasives>>echo cardiaq transthoracique+/-transoesophagienne.si cet examen est non contibutif >>angioscanner spiralé
(je voulais joindre un fichier pdf ms j ai pas pu)

Bonsoir à tous.

Effectivement, les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie précisent qu'en cas d'instabilité hémodynamique, et si l'état du patient ne permet pas son déplacement ou alors si un examen tomodensitométrique ne peut être réaliser (appareil non disponible ou alors, comme c'est malheureusement le cas de l'hôpital où j'exerce, il n'y a pas de radiologue...) un examen échocardiographique s'impose :

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Pour ce qui est du traitement, les recommandations de l'ESC préconisent, en cas d'embolie pulmonaire "para-néoplasique", le recours aux HBPM pendant les 03 à 06 premiers mois, après quoi, un traitement anticoagulant (HBPM ou AVK) devra être poursuivi indéfiniment ou jusqu'à guérison de la pathologie néoplasique.

Merci à tous pour votre participation et à très bientôt.

Référence :

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. (2008)29, 2276–2315. (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-pulmonary-embolism.aspx)

merci a vous dr karim pour ces explications bien detaillées et ces references interessantes.et je remercie biensur tt les fumediens qui ont enrechi cette discussion