Nourrissons fébriles de moins de 3 mois : quels examens en première intention?

20/12/12
(JIM)
Pr Jean-Jacques Baudon

Une fièvre cliniquement isolée, en particulier chez les nourrissons de moins de 3 mois, peut faire craindre une infection bactérienne sévère (IBS) voire invasive (IBI) au lieu d'une infection virale qui représentent la majorité des cas. En effet, ces petits nourrissons n'ont au début souvent pas de signes cliniques patents. Il est donc important de disposer d'examens de laboratoire simples qui permettent de faire la part entre infections bactériennes ou virales, avant de pratiquer un bilan infectieux complet en vue d'un traitement antibiotique lourd.
Parmi ces examens, la numération des leucocytes s'est révélée insuffisamment fiable tandis que le dosage de la C réactive protéine (CRP) ou de la procalcitonine (PCT) a montré -chez les enfants de moins de 3 ans- une sensibilité et une spécificité supérieures mais encore insatisfaisantes. L'idée est venue d'associer ces 2 dosages à l'examen des urines par bandelette dans le but de réaliser un score ou « lab-score » qui s'est révélé performant pour les enfants de 3 mois à 3 ans.
Des urgentistes italiens et espagnols ont réalisé une évaluation multicentrique rétrospective de ce score appliqué aux nourrissons de moins de 3 mois avec une fièvre isolée >= 38° C. Tous les nourrissons qui présentaient des signes respiratoires, une diarrhée, une altération de l'état général ou des signes cutanés ont été exclus de l'étude. Les IBI ont été définies par l'isolement dans le sang ou le LCR d'un germe considéré comme pathogène : pneumocoque, méningocoque, streptocoque A ou B, salmonelle. Les IBS regroupaient les infections urinaires prouvées et intestinales à salmonelle ou Campylobacter. Le lab-score a été calculé en attribuant 2 points pour une PCT >= 0,5 ng/ml ou une CRP >= 40 mg/l et 4 points pour PCT >= 2 ng/ml ou CRP >= 100 mg/l et 1 point pour une bandelette urinaire positive. Dans les études précédentes, un lab-score >= 3 a été considéré comme le meilleur avec une sensibilité de 86 % à 94 % et une spécificité de 78 % à 83 %.
Une IBS a été diagnostiquée chez 287 (28,3 %) nourrissons parmi 1 012. Avec un score >= 3, la sensibilité a été de 52 % (intervalle de confiance [IC] 46-58), la spécificité de 95 % (IC 93-96), la valeur prédictive positive (VPP) de 80 % (74-85), la valeur prédictive négative (VPN) de 83 % (81-86) et le rapport de vraisemblance (RV) de 10, 2 (9,5-10,9). Une IBI a été diagnostiquée chez 23 nourrissons sur 1 098 (2,1 %). La sensibilité a été de 70 % (49-84), la spécificité de 84 % (81-86), la VPP de 8 % (5-13), la VPN de 99 % (98,4-99,6) et le RV de 4,3 (4-4,6).
Le lab-score est plus utile pour orienter vers une IBS que pour écarter cette dernière. Ses performances sont insuffisantes pour le diagnostic des IBI. Une fièvre débutant peu avant l'examen est probablement une cause d'erreur importante.




Bressan S et coll. : Diagnostic performance of the Lab-score in predicting severe and invasive bacterial infections in well-appearing young febrile infants. Pediatr Infect Dis J., 2012; 31: 1239-44.