dossier cas clinique de cardiologie

DOSSIER : Réponses
QUESTION 1
4 urgences cardiovasculaires à évoquer :
- Péricardite
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
Péricardite :
Arguments en faveur :
- Terrain : homme jeune
- Infection virale précessive (rhinopharyngite)
- Caractéristiques de la douleur thoracique, augmentation à l’inspiration, diminuée par
position assise
- Tachycardie
- Fébricule
- ECG : sus décalage diffus point J, pas d’image en miroir, sous décalage segment PQ
- Inefficacité de la trinitrine
- Syndrome inflammatoire biologique.
Pas d’argument en défaveur.
Infarctus du myocarde :
Arguments en faveur :
- Terrain : FDR : tabac, hérédité
- Douleur de siège rétrosternal à type de serrement, trinitrorésistante.
Arguments en défaveur :
- Absence d’onde Q et d’élévation de la troponine après 6 heures de douleur
- Caractère diffus et non systématisé à un territoire du sus décalage ST à l’ECG.
Embolie pulmonaire :
Arguments en faveur :
- Terrain : ATCD de TVP pouvant orienter vers une thrombophilie
- Positivité des D-dimères
- La normalité de l’examen pulmonaire, de la RT, et l’absence de signes évocateurs à
l’ECG n’éliminent pas le diagnostic.
Arguments en défaveur :
- La faible élévation des D-dimères peut être expliqué par le syndrome inflammatoire
- Normalité de la gazométrie en air ambiant
Dissection aortique :
Arguments en faveur :
- Terrain : morphotype grand et mince, entorses à répétition : Marfan ?
- ATCD de traumatisme thoracique important qui aurait pu fragiliser l’aorte
- Elargissement du médiastin à la RT (mais cliché de mauvaise qualité)
Arguments en défaveur :
- Absence de poussée tensionnelle, pas d’asymétrie tensionnelle
- Absence de souffle cardiaque ou d’anomalie des pouls périphériques
Le diagnostic le plus probable est une péricardite aigue
QUESTION 2
Frottement péricardique à l’auscultation cardiaque
QUESTION 3
Echographie cardiaque transthoracique
Signe évocateur : épanchement péricardique
Normale : n’élimine pas le diagnostic (péricardite sèche)
QUESTION 4
Idiopathique (virale) : cause la + probable
Néoplasie
Maladies de système : Lupus surtout, PR, sclérodermie, Sharp,…
Causes infectieuses : tuberculose, VIH (bactéries,champignons, parasites rares)
Radique
Post IDM : précoce ou tardive (syndrome de Dressler)
Rhumatismale (RAA)
Urémique (insuffisance rénale terminale)
Post péricardotomie
QUESTION 5
Traitement ambulatoire (hospitalisation si doute diagnostique, si épanchement péricardique
significatif, ou si myopéricardite).
Repos = arrêt de travail pendant 3 semaines
AINS type BI PROFENID ou Aspirine (1g x 3/j) pendant 3 semaines
Protection gastrique par IPP type MOPRAL* pendant la durée du traitement AINS
Antalgiques type paracétamol si besoin
Surveillance clinique, ECG, biologique, échographique avec consultation cardiologique à
l’issue du traitement
QUESTION 6
Tamponade à évoquer en priorité (0 si autre diagnostic)
Arguments :
- ATCD de péricardite il y a 6 mois
- Tableau de choc avec signes droits ++
Confirmation rapide par échographie cardiaque transthoracique à réaliser sans délai : montre
épanchement péricardique, pas forcément très important mais avec compression des cavités
droites et signes d’adiastolie.
QUESTION 7
Urgence thérapeutique majeure.
Hospitalisation en soins intensifs
Aucun bilan ne doit retarder la prise en charge : on prélève seulement le strict nécessaire au
bilan pré opératoire : Groupage sanguin ABO rhésus + RAI
Drainage chirurgical en urgence par mini thoracotomie basse.
Remplissage vasculaire par macromolécules en attendant.
Ponction évacuatrice à l’aiguille par piqûre sous xyphoidienne avec repérage échographique
ou à l’aveugle seulement si l’état du patient ne lui permet pas d’attendre son transfert au bloc
opératoire.
Analyse cytologique du liquide prélevé, voire biopsie péricardique pour anapath si le
chirurgien découvre une anomalie péricardique.
Surveillance post opératoire.
Ultérieurement, une enquête étiologique exhaustive sera indispensable à la recherche d’une
autre cause qu’une simple péricardite virale.