purpura fulminans

Purpura fulminans

Introduction
La méningite à méningocoque (diplocoque gram négatif) est la première cause de mortalité de cause infectieuse chez l’enfant. 500 cas par an en France. 30% de mortalité.

70 % des purpura fulminans sont dus à Neisseria meningitidis (type B,C,A)
30 % dus à Haemophilus influenzae, pneumocoques, BG- et BG+.
Diagnostic
-notion d’épidémie, de promiscuité,
-infection des voies aériennes supérieures (souvent associée)
-purpura extensif en taille et en nombre d’éléments, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, ne disparaissant pas à la vitropression, confluant et prédominant aux membres (deshabiller complètement l’enfant [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
-syndrome infectieux sévère avec fièvre > 40°C, précédant le purpura de moins de 24 h
- myalgies
+/- hépato-splénomégalie
-tachycardie, tachypnée
-cyanose, vasoconstriction, extrémités froides et œdématiées, augmentation du temps de recoloration.
Chez l’enfant valeur prédictive négative de l’association des trois signes : irritabilité, lethargie, augmentation du temps de recoloration cutané (ILL : Irritability, Lethargy, Low capillary refill).


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Signes de gravité


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] age < 1 an
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] retard diagnostic, antibiothérapie débutée tardivement (> 12h)
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] purpura rapidement extensif
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] intensité de l’ischémie des extrémités, SpO2 non mesurable
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] absence de sd méningé
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Défaillance cardiorespiratoire
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Convulsions, obnubilation, coma

Diagnostic différentiel
- purpura thrombopénique viral, idiopathique ou rhumatoïde
- purpura médicamenteux

Prise en charge non spécifique
Oxygénothérapie
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] 2 voies veineuses périphériques (22 ou 24 G)
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Scope, SpO2
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] antipyrétiques paracétamol 25 mg/kg IV
antibiothérapie immédiate, sans attendre la PL, ni les résultats des examens complémentaires
- ceftriaxone 50 à 100 mg/kg ou céfotaxime 50 mg/kg IV chez le nourrisson et l’enfant sans dépasser 1 g,
- à défaut l’amoxicilline : 25 mg/kg à 50 mg/kg IV chez le nourrisson et l’enfant, sans dépasser 1 g
Traitement du choc septique
remplissage vasculaire par cristalloïdes (20 ml/kg sur 20 minutes) sous contrôle de l’auscultation pleuro pulmonaire et de la flèche hépatique.
en l’absence de réponse, poursuivre le remplissage (60 ml/kg de cristalloides max), et associer la noradrénaline (0,5 mcg/kg/min, à augmenter par paliers de 0,2 mcg/kg/min en fonction de la réponse hémodynamique)
l’intubation est recommandée après un remplissage de plus de 60 ml/kg et avant l’arrivée du SDRA
correction de l’hypoglycémie (3 ml/kg de G10% IVD)
correction de l’hypocalcémie (0,1 ml/kg de CaCl2 à 10% en 30 min IV)
Hémisuccinate d’hydrocortisone : 1 mg/kg toutes les six heures (100 mg/m2SC/J).

Examens complémentaires
- hémocultures (répétées)
- antigènes solubles sang, urines
- NFS, CRP
- Culture des sérosités après grattage de la lésion cutanée
- Prélèvement de gorge (enfant)
- Hémostase, plaquettes (CIVD)
- Ionogramme sanguin: hypokaliémie possible, calcémie, glycémie , lactates
- La ponction lombaire n’est classiquement pas indiquée dans la phase de prise en charge aux urgences,
précédant le transfert en réanimation.

Indication à l’hospitalisation en
réanimation
Dans tous les cas, organiser un transfert par SMUR vers une structure de réanimation spécialisée.

Déclaration obligatoire
Dans le cadre de la notification des infections invasives à méningocoques
(bactériémies, méningites, arthrites, péricardites, etc.), tout cas remplissant l’une au moins des conditions suivantes doit être notifié à l’autorité sanitaire :
1. Isolement bactériologique de méningocoques dans un site normalement stérile (sang, L.C.R., liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique) OU à partir d’une lésion cutanée purpurique.
2. Présence de diplocoque à Gram négatif à l’examen microscopique du L.C.R.
3. L.C.R. évocateur de méningite bactérienne purulente (à l’exclusion de l’isolement d’une autre bactérie)
ET Soit présence d’éléments

• purpuriques cutanés quel que soit leur type.
  
• Soit présence d’antigène soluble méningococcique dans le L.C.R., le sang ou les urines. Soit PCR positive à partir du L.C.R.ou du sérum.
  

4. Présence d’un purpura fulminans (purpura dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre,
associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie).


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Dans l’entourage d’un cas répondant à cette définition, une prophylaxie doit être envisagée conformément aux
recommandations en vigueur.


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Quel que soit le diagnostic évoqué et le traitement mis en oeuvre par le médecin traitant, il n’y a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans l’entourage d’un cas ne répondant pas à cette définition même si le diagnostic retenu est celui de méningite bactérienne et qu’une antibiothérapie préalable aux prélèvements a été pratiquée.

Traitement prophylactique de l’entourage
Après confirmation du diagnostic bactériologique d’infection à Neisseria meningitidis
Rifampicine
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] adulte : 600 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] enfant : 10 mg/kgpendant 48 heures.
En cas de contre indication, Ciprofloxacine par voie orale : dose unique de 500 mg.

Références

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Circulaire n° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque Purpura fulminans de l’enfant - Conférence d’actualisation de la SFAR - 2003 Conduite immédiate en cas de suspiscion clinique de purpura fulminans. DGS. Texte du CSHP - 10 mars 2000. CIRCULAIRE N° DGS/SD5C/2002/400 du 15 juillet 2002 CIRCULAIRE N° DGS/SD5C/2001/542 du 8 novembre 2001 Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia.Pathan N. et coll. Arch Dis Child. 2003 ;88:601-7. Current management of purpura fulminans : a multicenter study. Warner PM et coll. J Burn Care Rehabil. 2003 ;24 : 119-26. Early clinical clues to meningococcaemia. Yung AP. et coll. Med J Aust. 2003 ;178:134-7. Extremity pain and refusal to walk in children with invasive meningococcal disease. Inkelis SH et coll.Pediatrics.
2002 ;110:e3.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Pathogenesis, Therapy, and Prevention of MeningococcalSepsis. Stephens DS. et coll. Curr Infect Dis Rep. 2002 ;4:377-386.

merci infiniment Nabila pour ce top ; n'oubliez surtout pas devant tout prpura fulminans c'est une meningite cérébro spinal jusq'a preuve du contraire

welcom j t'en pris mirage