Pneumothorax

Diagnostic clinique

· Diagnostic positif

Ø Le plus typique : pneumothorax spontané du sujet jeune longiligne

§ dl thoracique brutale de type pleural, coup de poignard, permanente, augmentée par toux et inspiration

§ associée à une dyspnée/polypnée +/- toux séche

§ sans fièvre

Ø Parfois indolore découvert à l'occasion d'une dyspnée ou d'une Rx pulmonaire systématique



· Diagnostic différentiel

§ pleurésie

§ embolie pulmonaire

§ péricardite (fièvre), IDM, dissection aortique

§ colique néphrétique

§ cholécystite, pancréatite

§ douleur pariétale, névralgie intercostale…



· Examen clinique

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] diminution ampliation de l’hémithorax concerné

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] distension thoracique localisée

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre

v tympanisme localisé

v abolition localisée des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (silence auscultatoire)

v éventuellement souffle amphorique à l'auscultation

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ± déviation controlatérale des bruits du cœur

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] signes de gravité :

v terrain débilité

v respiratoires : dyspnée majeure (polypnée > 40/min, bradypnée), cyanose, sueurs profuses, tirage, respiration abdo paradoxale, distension thoracique, emphysème sous cutané

v cardiovasc : choc, déglobulisation (pâleur, soif, pouls filant), tachycardie > 120/min, TJ, RHJ, Pouls paradoxal

v neuropsy : angoisse / agitation / torpeur, astérixis, troubles de conscience

· Examens complémentaires

Ø Rx pulmonaire (debout, F+P, en inspi +/- expi forcée) :

§ PNO partiel (clichés en expiration)

§ PNO complet : poumon rétracté sur le hile, hyperclarté homogène en périphérie

§ PNO complet + bride : risque d'hémopneumothorax et de déchirure (grave)

§ PNO compressif (brèche à clapet = soupape) : refoulement du médiastin et du poumon controlatéral (grave)

§ PNO bilatéral (grave)

§ Hémopneumothorax (NHA) (grave)



Ø TDM thoracique

§ non nécessaire au diagnostic

§ utile pour les PNO minimes avec Rx pulmonaire normale et pour la recherche d'une cause favorisante avec risque de récidive (pleurodése)



Ø ECG

§ si pneumothorax G -> axe Dt, diminut° onde R et invers° onde T ds dérivat° précordiales : intérêt ds diag différentiel



Ø GDSA

§ hypoxémie modérée (par "shunt" au niveau du poumon collabé)

Diagnostic étiologique

Ø PNO provoqués, iatrogéniques

§ ponction pleurale, biopsie pleurale

§ KT sous clavier

§ ventilation assistée et PEEP (Positive End Expiratory Pressure)

§ biopsie transbronchique ou transpariétale



Ø PNO traumatiques

§ direct : arme blanche, fracture de côte

§ indirect : syndrome du tableau de bord (traumatisme thoracique à glotte fermée), controlatéral à un trauma



Ø PNO spontanés

§ idiopathique : Homme (Ratio H/F= 20-35 ans

§ insuffisance respiratoire chronique obstructive (50 ans, dyspnée)

§ asthme

§ tuberculose

§ pneumocystose ou ttt prophylactique (VIH)

§ cancer bronchique ou pleural

§ silicose

§ histiocytose X

§ sarcoïdose

§ fibrose interstitielle diffuse

§ staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson



CAT en situation d'urgence

· Urgence thérapeutique si compressif ou bilatéral d'emblée (VIH + pneumopathie) ou hémopneumothorax

· Repos lit strict

· Ttt sympto du pneumothorax

Ø Abstention thérapeutique

§ avec repos au lit si petit décollement < 2 cm sans retentissement respiratoire

Ø Exsufflation à l'aiguille en urgence ou drainage

§ réalisés au niveau du 2e espace intercostal par voie antérieure ou au 5e espace intercostal par voie axillaire après anesthésie locale

§ Actuellement on utilise le plus svt le pleurocathéter permettant une solution simple élégante et efficace

Ø Drainage aspiratif

§ au drain de plus gros calibre en cas d'hydropneumothorax, de PNO sur poumon pathologique (BPCO...), de pyopneumothorax

Ø Thoracoscopie

§ visualise la bréche par blebs ou bulles

§ permet électrocoagulation, laser et talcage en cas de PNO récidivants et/ou chroniques (bullage > 8e jour)

Ø Thoracotomie

§ en cas d'hémopneumothorax important

Ø Pleurodèse (→ symphyse pleurale)

§ par thoracoscopie sous anesthésie locale et talcage

§ ou par chirurgie (vidéo chirurgie) avec frottage pleural ou décortication

§ en cas de récidive importante (2^ème récidive homolatérale ou récidive controlatérale [-> pleurodèse bilat])



· Ttt étio

· Arrêt tabac

· Eviter efforts d’expiration à glotte fermée et pratique des intruments à vent

· Surveillance clinique + RX pluriquotidienne

Evolution

§ Risque de récidive IMPREVISIBLE de 30 à 40 % quel que soit le traitement

§ Bilan étio à distance cz adulte d'âge moyen : Fibro, TDM, EFR



CAT devant un pneumothorax spontanée idiopathique du sujet jeune

· 1. Bien toléré

Ø Repos simple au lit si

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] décollement modéré,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pas de trouble de ventilation,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pas de bride,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] le recollement en 15 jours est habituel,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] une exsuflation à l’aiguille peut être discutée initialement.

Ø Drainage d’emblée

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] dans les autres cas, parfois après une tentative d’exsuflation à l’aiguille.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas d’encombrement ou trouble ventilatoire,

· 2. Mal toléré

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Drainage d’emblée



· Bilan à faire à distance dans le cadre d’un pneumothorax spontanée du sujet jeune

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Pour dépister un emphysème débutant : à distance de l’épisode : E.F.R. avec DLCO, scanner thoracique en coupes fines, dosage d’Alpha-1-Antitrypsine



CAT devant un pneumothorax mal toléré

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] O₂ thérapie en fonction GDS et de la saturation en O₂ non invasive.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Voie veineuse

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Correction d’un éventuel choc hémorragique par macromolécules.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Antalgique

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Prélever NFS, Ht, hémostase, ionogramme, groupe Rh, RAI, GDS.

Ø Drainage après anesthésie locale à la xylocaïne :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] 2^ième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ligne axillaire antérieure.

Ø Aspiration variable et dépend de l’état pulmonaire sous-jacent :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] nécessité de dépression importante en cas de fibrose pulmonaire,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] risque d’oedème à vacuo en cas de dépression trop importante avec expansion rapide du poumon (PNO ancien avec collapsus au hile).

Ø Surveillance :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] clinique : FR, cyanose, FC, TA,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Sat O₂,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] bullage,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] radiographie du thorax quotidienne.

Ø Retrait du drain après épreuve de clampage si le poumon est à la paroi sans bullage.

Ø Si échec après 8 à 10 jours, discuter une symphyse pleurale chirurgicale.

je m'éxcuse pr la présentation.je ne sais pas que ce qui ce passe ??????

:selem:je vous remerci pour vos efforts,mes il ya une particularité que je ne sais pas est-ce quel est dans cet articl ou pas concernaat les indications de la pleurectomie à minima.