Lupus érythémateux systémique

29 novembre 2013, par MATHIAN A. , ARNAUD L.&AMOURA Z.





 La maladie affecte préférentiellement les femmes jeunes. Elle peut débuter aussi chez les enfants et les personnes âgées. Le sex-ratio est d’environ 9 femmes pour 1 homme [1]. En France en 2010, son incidence est évaluée à 3,3 nouveaux cas/an pour 100 000 habitants et sa prévalence à 47,1 personnes pour 100 000 habitant, donc inférieure au seuil de 1/2000 définissant les maladies rares [2]. Les formes familiales représentent 5 à 10 % des cas.
2 - DÉFINITION, PRÉSENTATION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
Le LES peut être considéré comme un syndrome caractérisé par la présence de manifestations cliniques protéiformes plus ou moins durables, diversement associées d’un patient à l’autre, et des anomalies biologiques multiples dominées par la présence d’anticorps dirigés contre les constituants du noyau cellulaire [3].
La principale difficulté à laquelle est confronté le praticien est de savoir évoquer le diagnostic de LES devant des manifestations cliniques ou biologiques car celles-ci sont nombreuses et polymorphes. Les tissus et les organes le plus souvent atteints sont la peau, les articulations, les reins, les séreuses, le système nerveux central et les cellules sanguines [4]. Chaque signe clinique peut être inaugural. Certaines manifestations vont avoir une forte valeur diagnostique (atteinte dermatologique), d’autres sont non spécifiques (fièvre, polyarthrite) mais leur présence concomitante justifiera la prescription d’examens complémentaires pour étayer le diagnostic. On oppose schématiquement des formes bénignes ambulatoires, principalement cutanéo-articulaires, et des formes viscérales plus graves qui nécessitent généralement un traitement par corticostéroïdes à fortes doses et un immunosuppresseur [4].

2.1 - LES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES (voir aussi chapitre Lupus érythémateux cutanés subaigus et chroniques)


Elles permettent bien souvent d’évoquer rapidement le diagnostic de lupus systémique. Elles peuvent être divisées en :
– manifestations dermatologiques spécifiques :
L’atteinte dermatologique spécifique est fréquente (80 %), variée et peut précéder l’atteinte des autres organes de plusieurs années [5]. L’histologie est évocatrice de lupus quand il existe une dermite d’interface constitué par un infiltrat lymphocytaire située entre le derme et l’épiderme, un épaississement de la membrane basale et une atteinte des kératinocytes basaux avec une atrophie dermique. L’analyse en immunofluorescence montre des dépôts d’Ig et de complément le long de la membrane basale. Ces lésions histologiques ne sont pas constantes et ont des caractéristiques variables selon le type d’atteinte.
Cliniquement on distingue :
Le lupus érythémateux aigu, présent chez 20-60% des patients, est caractérisé par un aspect érythémateux maculeux ou maculo-papuleux à bordures émiettées. Les lésions peuvent être œdémateuses, finement squameuses, avec des bulles ou des érosions. Il est rarement prurigineux. Il prédomine sur les zones photo-exposées, principalement le nez et les pommettes avec une topographie typique en vespertilio ou « loup de carnaval », mais aussi le décolleté, le dos des mains et les zones interarticulaires qui, à l’inverse, sont respectées dans la dermatomyosite. Les lésions buccales sont érosives. Elles touchent le palais, les gencives, les joues ou les lèvres. Les atteintes génitales sont très rares. Les lésions de lupus aigu évoluent en générale en parallèle d’une poussée systémique de la maladie et sont résolutives rapidement sans cicatrice ou parfois avec des zones de dépigmentation ou des télangiectasies.
Le lupus érythémateux subaigu, présent chez 10-20% des patients au cours de l’évolution, est caractérisé par des lésions annulaires à contours polycycliques et bordure squameuse. Le centre est hypopigmenté, parfois couvert de télangiectasies. Dans la forme psoriasiforme, les lésions sont papulo-squameuses ou pityriasiformes. Les 2 formes peuvent être associées. Les lésions prédominent sur la moitié supérieure du corps sur les régions photo-exposées et la cavité buccale, alors que le psoriasis est classiquement amélioré par l’exposition solaire. Le lupus subaigu est fortement associé à la présence d’anticorps anti-SSA, aux lupus induits par les médicaments et aux déficits héréditaires en fractions précoces du complément. Ces lésions régressent en laissant parfois une cicatrice avec des troubles pigmentaires et des télangiectasies.
Le lupus chronique regroupe le lupus discoïde, le lupus tumidus, le lupus à type d’engelures et la panniculite lupique. Le lupus discoïde, présent chez 10-20% des patients, réalise des plaques bien limitées qui associent trois lésions élémentaires : érythème, hyperkératose folliculaire (squames s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaires) et atrophie cicatricielle définitive (dyspigmentation, atrophie cutanée et télangiectasies). Les lésions sont localisées sur les zones photo-exposées, souvent symétriques et multiples, en général sur le visage où elles touchent l’arête du nez, les pommettes et les oreilles. Les régions non exposées comme les sourcils, les paupières, le cuir chevelu et la cavité buccale sont parfois atteintes. Dans la cavité buccale, les lésions prennent un aspect lichénoïde. L’atteinte du cuir chevelu laisse des plaques d’alopécie cicatricielle définitives. L’atteinte peut être disséminée. Le lupus tumidus correspond à un ou plusieurs placards nettement saillants, arrondis ou ovalaires, de teinte rouge violacé, à bords nets comme « tracés au compas », de consistance œdémateuse, sans hyperkératose folliculaire visible à l’œil nu ni d’atrophie cicatricielle. Les atteintes prédominent au visage et au tronc. Le lupus à type d’engelure simule cliniquement des engelures, mais qui persistent au-delà de la saison froide et qui ont une histologie typique de lupus. Enfin, la panniculite lupique est une manifestation plus rare qui réalise initialement des lésions infiltrées à type de nodules ou de plaques de taille variable, et qui évoluent secondairement vers une lipo-atrophie résiduelle en cupule permettant un diagnostic rétrospectif. Elle se complique parfois d’ulcération ou de calcification. L’histologie ne montre pas de dermite d’interface mais une panniculite.

Il n’est pas rare que le clinicien, même spécialisé, ne puisse conclure formellement sur le type d’atteinte dermatologique dont souffre le patient. On parlera alors de lupus indéterminé. Plusieurs formes de lupus cutané peuvent être associées de façon concomitante.
– D’autres manifestations cutanées qui sont non spécifiques et :
d’origine vasculaire comme le syndrome de Raynaud, la vascularite urticarienne, les télangiectasies périunguéales, les hémorragies en flammèches sous unguéales, des lésions des membres et des lésions acralesvascularitiques ou pseudo vascularitiques (thrombose vasculaire sans inflammation du vaisseau) et des lésions cutanées secondaires à un syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) associé (cf chapitre SAPL)
d’origine non vasculaire comme l’alopécie diffuse. Elle est souvent contemporaine des poussées de LES ou survenant 3 mois après, pouvant donner un cuir chevelu clairsemé, les lésions disparaissant progressivement après traitement (contrairement à l’atteinte discoïde). Les autres manifestations possibles sont le lupus bulleux et la mucinosepapulo-nodulaire.

2.2 - LES AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES FRÉQUENTES

Les manifestations rhumatologiques sont fréquentes (80%) et non spécifiques. Typiquement, il s’agit d’une polyarthrite bilatérale et symétrique, prédominant sur les articulations métacarpo-phalangiennes, les interphalangiennes proximales, le carpe, les genoux et les chevilles. Le rachis, les hanches et les épaules sont en général épargnés. Il s’agit d’une polyarthrite non destructrice et le plus souvent non déformante. La déformation des mains peut se voir mais est alors réductible (rhumatisme de Jaccoud), contrairement aux atteintes évoluées de la polyarthrite rhumatoïde. La protéine C-Réactive est rarement très élevée lors des poussées de polyarthrite. Les radios ne montrent généralement pas de destructions ostéo-cartilagineuses. Il existe des formes cliniques très rare associant LES et polyarthrite rhumatoïde, appelées par certains « rhupus ».
Les manifestations cardio-pulmonaires sont souvent inaugurales. Il s’agit le plus souvent de sérite. La péricardite, est rapportée chez 20 à 40 % des patients. Elles sont très corticosensibles mais peuvent se compliquer de tamponnade de façon non rare. Le passage à la constriction est en revanche exceptionnel. L’endocardite verruqueuse de Libman-Sacks est associée à la présence d’anticorps antiphospholipides. Les autres manifestations cardiaques sont constituées par les myocardites et l’HTAP.
Les pleurésies lupiques (30 %) sont uni- ou bilatérales, exsudatives et lymphocytaires, de volume faible ou modéré et parfois cliniquement latentes. Elles sont très corticosensibles et doivent être distinguées des épanchements satellites d’une embolie pulmonaire. Les atteintes pulmonaires interstitielles sont rares en dehors des LES évoluant dans le cadre d’une connectivite mixte.
L’atteinte rénale glomérulaire. Elle se manifeste par une protéinurie, souvent associée à une hématurie et/ou une leucocyturie glomérulaire (avec présence de cylindres). L’atteinte rénale lupique a une importance pronostique majeure car elle constitue l’atteinte d’organe sévère la plus fréquente et reste encore une cause importante de décès [1]. Elle est présente chez 30-70% des patients [6, 7]. 10 à 40% des patients atteints d’une forme proliférative sévère de glomérulonéphrite lupique vont évoluer à terme vers l’insuffisance rénale terminale malgré les traitements [8, 9]. Elle est plus fréquente en cas de lupus à début pédiatrique et de lupus chez un homme. Elle justifie une ponction-biopsie rénale car les données histologiques conditionnent les indications thérapeutiques [10, 11]. La classification histologique établie en 2003 par l’ISN/RPS (International Society of Nephrology/RenalPathology Society) distingue 6 atteintes différentes [12] : les classes I et II sont une atteinte mésangiale isolée de bon pronostic, les classes III et IV sont des lésions prolifératives focales (classe III) ou diffuses (classe IV) qui mettent en jeu le pronostic rénal. La classe V est une glomérulonéphrite extra-membraneuse pouvant parfois mettre en jeu le pronostic rénal et la classe VI est une glomérulonéphrite sclérosante, correspondant au stade cicatriciel d’une classe III ou IV. Cette classification n’est applicable que si la biopsie comprend 10 glomérules ou plus pour éviter un biais d’échantillonnage. Elle permet d’évaluer la sévérité et le pronostic de la néphropathie lupique car elle inclut des critères d’activité et de chronicité de l’inflammation glomérulaire. En fonction de la classe, la prise en charge thérapeutique va de la simple surveillance à un traitement par fortes doses de corticoïdes et d’immunosuppresseurs.
Les manifestations neuropsychiatriques, ou « neuro-lupus », se manifeste par des atteintes neurologiques centrales, moins souvent par des atteintes neurologiques périphériques et plus rarement par des atteintes du système nerveux végétatif. La difficulté de poser le diagnostic de lupus neuro-psychiatrique résulte de l’extrême hétérogénéité des atteintes, de l’absence de test diagnostique spécifique et du nombre important de diagnostic différentiel. Même si les manifestations neurologiques sont fréquentes au cours du LES, le lupus est rarement directement en cause et les manifestations directement liées au LES doivent être distinguées notamment des complications infectieuses, des manifestations psychiatriques de la corticothérapie et des états anxio-dépressifs de rencontre. Les données d’une cohorte prospective, multicentrique et internationale comportant plus de 1200 patients pris au début de leur maladie montrent, après 3 ans et demi de suivi, qu’un patient sur deux a eu au moins une manifestation neuropsychiatrique, mais moins d’une fois sur quatre attribuable directement au LES [13]. Dans cette cohorte les manifestations directement attribuables au LES et les plus fréquentes étaient par ordre décroissant : la comitialité, les troubles de l’humeur, les manifestations cérébrovasculaires (dominées par les accidents vasculaires cérébraux constitués ou transitoires, essentiellement ischémiques et fortement associés à la présence d’anticorps antiphospholipides), une dysfonction cognitive (fréquente mais généralement mineure), un syndrome confusionnel aigu, les mononeuropathies et paralysies des nerfs crâniens [13]. De nombreux syndromes psychiatriques, parfois graves et révélateurs et pouvant comporter un risque suicidaire, ont été rapportés. L’expression psychiatrique la plus typique peut associer syndrome délirant avec hallucinations et syndrome confusionnel chez un sujet jeune ayant éventuellement d’autres signes de poussée lupique.

Les manifestations thrombotiques sont généralement en rapport avec la présence d’anticorps antiphospholipides, dans le cadre d’un SAPL associé au LES (voir chapitre SAPL). Elles justifient un traitement propre.

2.3 - LES MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Manifestations hématologiques
Les manifestations hématologiques peuvent concerner les trois lignées. Elles sont la plupart du temps d’origine périphérique. La leucopénie modérée est très fréquente, résultant dans la très grande majorité des cas d’une lymphopénie globale B et T et plus rarement d’une neutropénie. Une anémie normochrome et normocytaire et/ou une thrombopénie périphérique peuvent accompagner les poussées de la maladie. Elles guérissent avec le traitement de la poussée. Plus rarement l’anémie est d’origine hémolytique auto-immune avec un test de Coombs positif IgG ± complément. La thrombopénie peut également être d’origine immunologique. Ces deux dernières atteintes justifient un traitement propre qui consiste initialement en une corticothérapie à forte dose. 
Anomalies immunologiques
Les anomalies sérologiques sont dominées par la présence de facteurs anti-nucléaires (FAN), qui sont cependant des marqueurs peu spécifiques car également retrouvés dans de très nombreuses autres connectivites, certaines hépatopathies et hémopathies, voire chez certains sujets sains, notamment âgés. La prise de médicaments inducteurs (b-bloqueurs, minocycline) doit toujours être recherchée. La négativité des FAN (titre inférieur ou égal 1/80) rend le diagnostic de lupus systémique peu probable. La présence de FAN ne constitue qu’un test d’orientation, il est indispensable de préciser leur spécificité, notamment :
– Ac anti-ADN natif ou (= ADN double brin) mesurés par tests ELISA, test de Farr (immunoradiologique) et test sur Crithidiaeluciliae (immunofluorescence). Les auto-anticorps qui sont caractéristiques et spécifiques du LES sont ceux avec une haute affinité pour l’ADN natif. Ils sont mesurés par le test de Farr.
– Ac anti-Sm, anti-U1-RNP, anti-ribosome, anti-SSA et anti-SSB.
D’autres auto-Ac peuvent être trouvés chez les patients. Il s’agit par exemple d’Ac reconnaissant des molécules de surface des cellules hématopoïétiques (Ac anti-plaquette ou anti-globules rouges), des facteurs du complément (Ac anti-C1q) et des protéines du cytosquelette (Ac anti-α-actinine). Les Ac anti-phospholipides et anti-b2 glycoprotéine 1 sont associés aux thromboses vasculaires et définissent le SAPL.
Autres anomalies
La CRP est peu élevée au cours des poussées de lupus, sauf en cas de sérite (péricardite, pleurite..) ou d’infection concomitante. L’hypocomplémentémie qui accompagne fréquemment les poussées a une forte valeur diagnostique lorsqu’il s’agit de la diminution de la fraction C3. Il s’agit d’un marqueur important de surveillance évolutive d’activité de la maladie.

2.4 - CRITERES DE CLASSIFICATION
Des critères de classifications du LES ont été établis par l’American College of Rheumatology en 1982 [14] et modifiés en 1997 [15] (tableau I). Ces critères sont très utiles pour la recherche mais ne doivent pas être utilisés pour le diagnostic individuel. De nouveaux critères viennent d’être proposés par le Systemic Lupus International CollaboratingClinics [16] (tableau II). Ils ont l’intérêt de détailler les atteintes dermatologiques et neurologiques mieux que les critères de l’ACR, de mettre à jour les paramètres sur la biologie antiphospholipide, d’inclure la consommation du complément comme critère biologique et d’imposer l’existence d’au moins un critère clinique et d’au moins un critère immunologique pour porter le diagnostic de LES. D’autre part les patients atteints d’une néphropathie clinique histologiquement prouvée, associé à la présence d’anticorps antinucléaire ou d’anticorps anti-ADN double brin suffit à classer la maladie comme étant un LES, ce qui n’était pas le cas dans les critères de l’ACR. Ces nouveaux critères sont au total plus sensible que ceux de l’ACR pour poser le diagnostic mais ils sont moins spécifique [16].
2.5 - DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
En théorie ils sont très nombreux selon la présentation clinique initiale. Le lupus cutané se distingue de la rosacée car celle-ci touche souvent le front et comporte des pustules. Le lupus cutané peut également poser des problèmes diagnostiques avec la maladie de Kikuchi mais qui est souvent associée à une atteinte ganglionnaire nécrosante et à un infiltrat inflammatoire cutané plus riche, notamment en histiocyte.

3 - PRONOSTIC
A un niveau individuel, l’évolution de la maladie lupique est imprévisible. Une forme bénigne peut évoluer vers une forme grave, l’inverse étant également fréquent. L’activité du LES a tendance à diminuer après la ménopause. Le lupus pédiatrique et le lupus masculin sont plus graves et nécessitent en général plus de corticoïde et d’immunosuppresseur. Grâce aux progrès de la prise en charge, le pronostic à court et moyen terme s’est considérablement amélioré, le taux de survie à dix ans étant actuellement proche de 95% [1]. L’efficacité thérapeutique a modifié le cours évolutif de la maladie lupique. Simple succession de phases actives (poussées), dont certaines pouvaient être fatales, le LES est devenu une maladie chronique, moins sévère, souvent compatible avec des conditions de vie et une activité professionnelle quasi normales. Cependant, l’amélioration du pronostic a été obtenue au prix d’une morbidité et d’une mortalité iatrogènes non négligeables, de nature principalement infectieuse et cardiovasculaire. Le pronostic est moins bon en cas d’atteinte rénale. Le taux de survie à 10 ans est de 94 % en l’absence de néphropathie comparativement à 88 % en cas d’atteinte rénale [1].

4 - TRAITEMENTS
4.1 - OBJECTIFS GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT
En absence de traitement curatif, la prise en charge vise à combattre la réaction inflammatoire dans les tissus et à stopper les mécanismes immunologiques qui y ont conduit. La prise en charge du LES se fixe plusieurs objectifs [17], prenant en compte le facteur temps :
 
• A court terme :
– permettre le confort quotidien,
– assurer un sauvetage fonctionnel voire vital dans les poussées graves ;
 
• A moyen terme :
– s’opposer à la progression prévisible des atteintes viscérales évolutives notamment rénales,
– prévenir les poussées,
– prévenir les thromboses vasculaires,
– permettre à la patiente d’être mère,
– préserver la qualité de vie et l’insertion socio-professionnelle,
– chez l’enfant et l’adolescent : surveiller le développement statural et pubertaire et discuter de traitements spécifiques en cas d’anomalies, préserver la scolarité et le développement psychosocial et assurer la transition pédiatrie/médecine d’adulte ;
 
• A long terme :
– limiter les séquelles de la maladie,
– limiter les effets délétères différés du traitement,
– préserver l’appareil cardiovasculaire d’une athérosclérose précoce
L’obtention d’un avis spécialisé est souhaitable, au moins dans les formes graves ou atypiques de LES.
4.2 - SURVEILLANCE
La surveillance du lupus systémique sera régulière et prolongée, à la fois clinique et biologique. Ses modalités, empiriques tiennent compte du « profil » individuel de l’affection et de son évolutivité. Le suivi biologique comporte des examens usuels, notamment l’hémogramme et les plaquettes, les paramètres rénaux incluant la recherche régulière d’une protéinurie, et des dosages répétés des anticorps anti-ADN natif et du complément (C3 notamment). La réapparition ou la majoration de ces anomalies immunologiques laissent présager une exacerbation clinique. Certains auteurs font même du seul titre d’anti-ADN natif déterminé par le test de Farr un élément décisionnel dans l’adaptation de la dose de corticoïdes [18]. Ces notions statistiques souffrent toutefois de nombreuses exceptions individuelles. Différents indices composites d’activité sont employés, notamment dans la cadre d’essais thérapeutiques, pour évaluer de façon objectifs les réponses aux traitements administrés.
Les intervenants médicaux doivent être très disponibles pour identifier les évènements rencontrés : poussées de la maladie, complication infectieuse, évènementcardiovasculaire, effet indésirable du traitement, évènement psychiatrique, grossesse… afin de pouvoir adapter rapidement la prise en charge. Une surveillance médicale régulière et prolongée sera instituée et l’on mettra l’accent sur son caractère impératif, même en période de rémission clinique prolongée.
4.3 - MESURES GÉNÉRALES
Le LES fait partie des maladies de longue durée qui donnent lieu à un remboursement intégral des soins par l’assurance maladie française (ALD n°21).
Education-adhésion au traitement
Le malade doit être formé, informé et rassuré, car lui et/ou son entourage doivent être à même d’assurer une partie de la prise en charge thérapeutique. La présentation objective de données médicales récentes permet souvent d’atténuer la connotation péjorative qui reste attachée au lupus dans la population générale, via la lecture d’informations obsolètes ou de données indûment alarmistes disponibles sur Internet. Le profil évolutif du LES doit être expliqué au patient ainsi que les objectifs thérapeutiques qui en découlent. Le malade doit pouvoir reconnaître seul les signes cliniques avant-coureurs de la poussée évolutive et consulter. L’éducation soulignera les risques de l’arrêt intempestif du traitement sans avis médical, la nécessité d’une photoprotection active et passive dont les modalités doivent être régulièrement contrôlées, l’influence néfaste du tabagisme, même en l’absence de manifestations vasculaires [19], les règles de maniement et de surveillance d’un éventuel traitement par anti-vitamine K et la diététique requise par la corticothérapie. Les risques liés à l’utilisation de médicaments potentiellement inducteurs de lupus seront expliqués. Tout médicament non indispensable sera exclu. L’emploi d’une contraception adaptée et la nécessaire planification des grossesses doivent être évoqués dès la première consultation.
L’inscription du patient à un programme d’éducation thérapeutique sera encouragée ([Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]).

Les patient(e)s ont accès à des brochures destinées aux malades et des réunions d’information organisées par les associations de patient(e)s.
Comme pour toutes les maladies chroniques, l’adhésion au traitement sur le long terme doit être un objectif thérapeutique essentiel. En dehors des patients qui reconnaissent aisément ne pas suivre les prescriptions, il n’y a actuellement aucun moyen fiable, par l’interrogatoire, pour évaluer la réalité de la prise médicamenteuse. Un moyen simple d’aborder le problème est de doser le médicament dans le sang en sachant que seuls les médicaments à demi-vie longue sont informatifs. A cet égard, le dosage de l’hydroxychloroquinémie permet d’aborder objectivement l’observance [20] et d’éviter ainsi une surenchère thérapeutique inutile et délétère devant une maladie lupique présumée réfractaire. Le problème doit être abordé directement avec le patient et différents moyens doivent être mis en place pour améliorer l’adhésion au traitement : prolongation et multiplication des consultations, simplification de l’ordonnance, recherche et prise en charge des facteurs psychologiques en cause et, si possible, inscription à un programme d’éducation thérapeutique.
Protection solaire
Une mise en garde sera faite concernant les risques d’une exposition prolongée au soleil et aux UV. Il n’est pas question d’interdire toute exposition solaire mais une photoprotection doit être appliquée et régulièrement contrôlée : éviter l’exposition solaire entre 11h et 15h, éviter l’exposition aux rayons réfléchis (réverbération sur l’eau, le sable ou la neige), éviter les métiers avec activité en plein air, éviter les séjours proches de l’équateur, port de chapeaux à bords larges, de lunettes teintées, application de crème écran solaire avec indices de protection les plus élevés (IP 50) contre les spectres les plus larges (UVB, UVA et visible), à appliquer une demi-heure avant l’exposition solaire et à répéter toutes les 2 à 3 heures. Il s’agit de mesures préventives qui n’ont pas d’action curative sur les lésions cutanées. Une supplémentation en vitamine D doit être systématiquement proposée en parallèle.
Contraception
Une contraception est nécessaire au cours du LES : les grossesses doivent être planifiées et certains traitements sont tératogènes (cyclophosphamide, méthotrexate, mycophenolatemofetil, acide mycophénolique, thalidomide). La contraception doit être évoquée dès la première consultation. La tolérance de la contraception hormonale et/ou mécanique est globalement bonne [21]. Longtemps suspectés d’aggraver l’évolution du LES, les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes étaient contre-indiqués. Actuellement, en théorie, il n’y a plus de contre-indication réelle à leur utilisation dans le LES. En effet, deux études randomisées prospectives ont montré qu’ils ne majoraient pas le risque de poussée chez des patientes sans antécédent thrombotique et avec un lupus préalablement stabilisé [22, 23]. Ces résultats ne sont cependant pas extrapolables aux patientes ayant une biologie antiphospholipide ou un lupus particulièrement actif (score SELENA-SLEDAI supérieur à 12, corticothérapie quotidienne de plus de 0.5 mg/kg d’équivalent de prednisone). Beaucoup de médecins ne sont pas encore convaincus de l’innocuité des œstroprogestatifs dans les lupus et continuent à préférer l’utilisation des progestatifs purs dont la tolérance n’est cependant pas toujours parfaite (aménorrhée, spotting). On préférera pour l’instant les pilules progestatives telles que l’acétate de chlormadinone (Lutéran®), l’acétate de cyproterone (Androcur®), l’acétate de nomegestrol (Lutenyl®) et les microprogestatifs comme le desogestrel (Cerazette®), autorisées même en cas d’antécédent thrombotique. Les progestatifs microdosés sont en théorie déconseillés chez les patientes traitées par anti-vitamine K, en raison du risque d’induction de dystrophie et d’hémorragie ovarienne. Les dispositifs intra-utérins, imprégnés ou non de progestatifs, peuvent être utilisés. A défaut d’une contraception fiable, l’utilisation de procédés mécaniques est parfois justifiée : diaphragme féminin, éponge, pommade spermicide, préservatif. La ligature de trompes reste une solution à ne pas négliger chez les femmes multipares.
Traitement hormonal substitutif de la ménopause
Les données dans le LES [24] couplées à l’augmentation du risque cardiovasculaire dans les grandes séries prospectives en population générale contre-indiquent plutôt ce traitement chez les femmes lupiques.
Prévention du risque vasculaire
Le clinicien doit s’attacher à prévenir le risque vasculaire lié à l’athérosclérose qui est la cause principale de mortalité dans le LES. En particulier, qu’il existe ou non un syndrome des antiphospholipides associé, le risque athéroscléreux différé impose de prendre en compte ses composantes (tabagisme, hypertension, diabète, dyslipidémie, surpoids, voire hyperhomocystéinémie). Le LES en soi pourrait être une indication à la prescription d’aspirine à dose antiagrégante surtout si la recherche d’Acantiphospholipide est positive [25]. 
Prévention du risque infectieux
Les infections sont la première cause de surmortalité au cours du LES. En dehors des vaccins vivants qui sont contre indiqués chez les patients immunodéprimés, les vaccins peuvent être administrés en respectant les recommandations de la population générale. La vaccination contre le pneumocoque et la vaccination annuelle contre la grippe saisonnière sont recommandées chez les patients lupiques [26].
Un groupe français d’expert sur le LES s’est réuni récemment et a formulé des recommandations spécifiques qui seront prochainement publiées sur la prévention du risque cardiovasculaire et du risque infectieux chez les patients lupiques.
Traitement du syndrome des antiphospholipides
La prise en charge d’un SAPL associée à un LES n’a rien de différent de celle d’un SAPL primaire. Le LES constituant cependant en lui-même un facteur de risque thrombotique qu’il faut prendre en compte lors des prises de décisions de la prophylaxie primaire ou secondaire des thromboses.

5 - PRINCIPAUX TRAITEMENTS DISPONIBLES :


5.1 - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utiles dans les formes articulaires mineures. Leurs principaux effets secondaires sont digestifs, cutanés, hépatiques, neurosensoriels et rénaux (baisse réversible de la filtration glomérulaire). Il faudra vérifier l’absence d’atteinte rénale. En effet, le maniement des AINS sera prudent chez les patients ayant une atteinte rénale lupique en raison du risque d’aggravation d’insuffisance rénale secondaire aux modifications hémodynamiques intrarénales induites par le médicament. L’ibuprofène est contre-indiqué dans le LES en raison du risque de méningite aseptique. 
5.2 - ANTIPALUDÈENS DE SYNTHÈSE
Les antipaludéens de synthèse (APS) (ou anti-malariques de synthèse ou amino-4-quinoléines) sont principalement l’hydroxychloroquine (HCQ) et à moindre niveau la chloroquine (CQ). L’HCQ est préférée à la CQ en raison d’une toxicité rétinienne moindre. L’HCQ est un élément essentiel de la prise en charge thérapeutique du LS. En effet, l’efficacité des APS ne se limite pas au traitement curatif des atteintes cutanées et articulaires. Leur effet préventif sur la survenue de nouvelles poussées et l’amélioration de la survie est maintenant établi [27]. Ils ont aussi une action anti-thrombotique et anti-ostéoporotique et améliorent le profil lipidique et peut être glucidique [28]. L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) est généralement prescrite pendant plusieurs années à la dose de 400 mg/j en l’absence d’insuffisance rénale et hépatique. L’antécédent de rétinopathie demeure la seule contre-indication absolue pour les patients lupiques adultes. La désensibilisation peut être efficace en cas de réaction allergique. La grossesse ne constitue plus une cause d’arrêt de ce traitement. La quantité d’HCQ ingérée via le lait étant inférieure à 2% de la dose maternelle (en mg/kg), la non-prescription de l’HCQ pour cause d’allaitement est très discutable. Le psoriasis constitue une contre-indication très relative aux APS en raison du risque de dermatite exfoliative. Une surveillance ophtalmologique régulière est indispensable. Ces modalités et la périodicité ont été récemment précisées par la société ophtalmologique américaine [29]. La surveillance repose sur l’examen clinique ophtalmologique avec examen, après dilatation pupillaire, du fond d’œil associé à un champ visuel central automatisé et, si possible, un des trois examens complémentaires objectifs de la zone maculaire : ERG multifocal et/ou clichés en auto-fluorescence du fond d’œil et/ou OCT-SD. Certains examens, très peu sensibles, ne doivent plus être utilisés pour cette surveillance : la grille d’Amsler qui était proposée en auto-surveillance, la vision des couleurs, l’angiographie à la fluorescéine, l’électrorétinogramme en champ total, la tomographie par cohérence optique en domaine temporel, la rétinophotographie et l’électro-oculogramme.
Le suivi ophtalmologique comporte un examen de référence qui doit être fait lors de l’instauration du traitement par HCQ. La toxicité étant un phénomène lent, l’HCQ est introduite d’emblée et le premier bilan ophtalmologique peut être effectué au cours de la première année de traitement de façon à ne pas retarder sa mise en route. La surveillance doit ensuite être réalisée tous les ans à partir de cinq années d’exposition. En effet le risque de rétinopathie, en absence de facteur de risque, est considéré comme faible les premières années et n’augmente nettement qu’après 5 ans d’exposition, tendant vers 1 %. Le patient doit être informé de la nécessité de consulter pour qu’un bilan soit réalisé s’il présente des symptômes visuels. Il est recommandé de commencer cette surveillance annuelle avant 5 ans en présence de facteurs de risque : posologie habituelle de 400 mg/j chez un patient de petite taille, posologie supérieure à 400 mg/jour, insuffisance rénale ou hépatique et sujet âgé (la limite d’âge n’étant pas précisée par les auteurs américains).
Les effets secondaires des antipaludéens les plus fréquents comme les troubles digestifs, le prurit (souvent aquagénique) et les pseudovertiges sont le plus souvent transitoires ou disparaissent avec la réduction de la posologie et conduisent rarement à une interruption de traitement. Une toxicité neuromusculaire, cardiaque voire hématologique peut survenir exceptionnellement. L’incidence de ces complications est cependant rare.
5.3 - CORTICOTHERAPIE
La corticothérapie demeure la pierre angulaire du traitement de la majorité des formes de LES, bien que cette « évidence » n’ait jamais été scientifiquement validée et qu’une tendance aux schémas thérapeutiques sans corticoïdes émerge actuellement. La prednisone (Cortancyl®) reste le corticoïde oral de référence, sa biodisponibilité étant plus régulière que celle du métasulfobenzoate sodique de prednisolone (Solupred®). La dose initiale est généralement de 1 mg/kg/j dans les formes graves (néphropathie proliférative, atteintes neurologiques diffuses, thrombopénie ou hémolyse sévère) et de 0,5 mg/kg/j dans les sérites. La corticothérapie per os peut être précédée dans les formes jugées sévères par des perfusions quotidiennes de 1 gr de méthylprednisolone (Solu-Médrol®), 3 jours consécutifs. La corticothérapie d’attaque est prescrite pour une durée de 3 à 4 semaines. La régression, progressive, se fait par diminution par exemple d’environ 10 p. 100 tous les 10 à 15 jours. Une corticothérapie d’entretien (0,10 à 0,25 mg/kg/j) est souvent maintenue pour une période durable, en fonction de la gravité initiale ou d’éventuelles rechutes antérieures. Le sevrage, lorsqu’il est tenté, doit être précédé d’une exploration de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénal dont les modalités ne font pas l’objet d’un consensus. Souvent redoutée par les malades, l’administration prolongée aux corticoïdes expose à divers effets secondaires dont certains peuvent et doivent être prévenus. Une diététique adaptée restreignant le sodium et les apports glucidiques et caloriques est souvent nécessaire. En outre, la limitation glucidique prévient probablement l’apparition d’un faciès cushingoïde et réduit les risques d’ostéonécrose aseptique. L’ostéoporose est limitée par l’adjonction quotidienne de vitamine D et de calcium, et par l’administration préventive de bisphosphonates. Les risques infectieux étant considérablement majorés par la corticothérapie à fortes doses, le dépistage et le traitement des foyers infectieux latents seront systématiques, ainsi que l’éradication d’une possible anguillulose chez les sujets ayant séjourné, même anciennement, en zone d’endémie.
5.4 - IMMUNOSUPPRESSEURS
L’emploi des traitements immunosuppresseurs à un triple but : améliorer la maîtrise de la maladie dans les formes où la corticorésistance ou la corticodépendance sont avérées ou statistiquement probables, permettre une épargne cortisonique et diminuer le risque de rechute. Les risques potentiels des immunosuppresseurs, notamment infectieux et oncogènes différés, en font limiter l’indication à certaines atteintes viscérales graves. En particulier, leur utilisation est clairement validée dans les néphropathies prolifératives et à un moindre degré dans les atteintes neurologiques centrales (non liées à une atteinte cérébro-vasculaire dans le cadre du SAPL). Pour la néphropathie proliférative, les trois agents de référence sont le cyclophosphamide (CYC), le mycophenolatemofetil (MMF) et l’azathioprine (AZA). Le CYC qui était historiquement l’immunosuppresseur de référence pour les néphropathies prolifératives menace rapidement la fonction gonadique et induit un risque oncogénique important (cancer de vessie et myélodysplasie). Il est progressivement remplacé par le MMF qui n’a pas ces effets indésirables. Les inhibiteurs de la calcineurine (la ciclosporine et le tacrolimus) sont parfois utilisés, notamment dans les pays asiatiques, même s’ils ne sont pas clairement validés dans cette indication. Les immunosuppresseurs, notamment le methotrexate (MTX), peuvent également être utilisés dans les atteintes articulaires ou cutanées corticorésistantes ou corticodépendantes.

5.5 - BELIMUMAB
Le belimumab (BMB, Benlysta®, laboratoire HumanGenome Sciences et GSK) est le premier Ac monoclonal à montrer une efficacité dans le lupus systémique. Il neutralise l’action de BLyS, cytokine impliquée dans la physiologie des lymphocytes B. Deux études de phase III, BLISS 52 et BLISS 76, incluant respectivement 867 et 819 patients avec un LES encore actif (SELENA SLEDAI ≥ 6) malgré le traitement de référence ont montré l’efficacité du BMB délivré pendant 48 semaines (BLISS 52) et 72 semaines (BLISS 72), le traitement en cours du patient étant initialement poursuivi [30, 31]. Plusieurs autres critères secondaires d’efficacité clinique et biologique étaient atteints. Certaines analyses statistiques tendent à montrer que la corticothérapie a été utilisée à dose moindre dans les groupes BMB par rapport au groupe placebo. Dans ces deux études de phase III ainsi que dans une étude ouverte de 5 ans, le BMB a été bien toléré (environ 5 % d’infections sévères par an). Le belimumab a obtenu une AMM en 2011 dans le traitement du LES en association au traitement habituel, chez les patients adultes atteints de lupus systémique actif avec présence d’auto-anticorps et activité de la maladie élevée (définie par exemple par la présence d’anticorps anti-ADN natif et un complément bas) malgré un traitement standard. Cette indication n’incluant pas les néphropathies lupiques ni les lupus neuropsychiatriques puisque ce traitement n’a pas encore été évalué dans cette indication. Le clinicien doit s’assurer que les autres alternatives de traitements ont réellement échoué avant de proposer le BMB en raison du surcoût financier généré par ce nouveau traitement.
5.6 - AUTRES
Les plasmaphérèses n’ont aucun intérêt complémentaire dans le traitement d’attaque des néphropathies graves, elles sont encore parfois indiquées dans certaines formes de neurolupus résistantes aux corticoïdes et immunosuppresseurs et dans les microangiopathies thrombotiques. Les immunoglobulines intraveineuses ne sont actuellement employées que dans le traitement d’urgence de thrombopénies sévères. L’intensification thérapeutique par fortes doses de cyclophosphamide suivie ou non d’autogreffe de moelle est rarement proposée en raison d’une mortalité non négligeable lors de la procédure initiale (la mortalité globale est au environ de 20%, celle liée à la procédure est entre 4 et 13%).
6 - PRINCIPALES INDICATIONS THERAPEUTIQUES
La nature et l’intensité de la thérapeutique doivent être adaptées au type et à la gravité de la maladie. Un APS (HCQ dans la majorité des cas) est indiqué pour toute les formes de LES comme traitement de fond, instauré dès le diagnostic de LES posé. Les modalités de traitement sont résumées dans le tableau III. L’intensité de la thérapeutique doit être adaptée à la gravité de la maladie. On s’aidera d’une surveillance immunologique et hématologique régulière en sachant que c’est la gravité et l’évolution clinique qui guidera les traitements. Les formes cliniquement asymptomatiques, ne relèvent que d’un traitement par HCQ, même s’il y a des signes d’activité immunologique, sauf dans les formes où il y a eu des atteintes viscérales passées mais sévères qui justifie alors en plus une petite dose de corticoïde (voire d’immunosuppresseur) pour une longue période en prévention d’une rechute éventuelle.
6.1 - FORMES CUTANÉES
Le traitement repose principalement sur les APS, l’éviction et la protection solaire (crème écran solaire avec indices de protection les plus élevés, IP 50) et l’arrêt du tabac qui sont efficaces de façon complète ou partielle dans deux tiers des cas.
En raison du caractère imprédictible de l’évolution, les traitements seront adaptés régulièrement. En cas de résistance au traitement habituel, d’autres médicaments locaux ou systémiques sont parfois utilisés mais avec des preuves d’efficacité faibles voire inexistantes [32]. Les traitements suivants peuvent être proposés : tacrolimus en pommade (Protopic® 0 ,1%, aussi efficace que les dermocorticoïdes mais sans leurs effets indésirables locaux) ou thalidomide. Le tacrolimus local est très bien toléré même en application prolongée. Les premières applications peuvent être accompagnées d’une sensation de brûlure qui peut être prévenue par la prise de 500 mg d’aspirine. Le thalidomide est efficace chez 90 p. 100 des patients, même sur les lésions anciennes ou diffuses. Compte tenu de ses effets indésirables, il doit rester un traitement de deuxième intention, à réserver aux échecs des antipaludéens de synthèse et du tacrolimus en topique. L’amélioration peut-être durable en cas de lupus subaigu ; les rechutes sont fréquentes en cas de lupus discoïde. Il est instauré à la dose de 100 mg par jour. Après rémission complète des lésions cutanées, un traitement d’entretien est nécessaire à une posologie de 50 mg tous les 2 jours, voire 50 mg 2 fois par semaine. Compte tenu de son pouvoir tératogène, de sa neurotoxicité et de son potentiel thrombotique, le thalidomide ne peut être prescrit qu’après mûre réflexion chez une patiente ayant une contraception efficace. Les bHCG sériques doivent être contrôlés tous les mois et sont nécessaires au pharmacien pour délivrer le traitement. Un électromyogramme préalable peut être utile, la surveillance neurologique doit ensuite être étroite. La neuropathie régresse lentement surtout si le thalidomide est arrêté précocement après l’apparition des premiers symptômes. En cas de risque thrombotique supplémentaire, l’aspirine à dose antiagrégante est associée. Il n’est disponible que dans les pharmacies hospitalières.
La dapsone est efficace dans le lupus avec atteinte urticarienne ou bulleuse ou associé à des ulcérations buccales. Il s’agit d’un traitement de troisième intention, pour traiter des manifestations dermatologiques ayant échappé aux antipaludéens et au thalidomide. La toxicité hématologique impose le dépistage d’un déficit en G-6-PD avant le début du traitement et la surveillance de la numération-formule sanguine du fait de l’hémolyse qui peut s’ajouter à une methémoglobinémie constante. L’adjonction de petites doses d’acide folique (5 mg/j) permet de prévenir la carence induite par l’hémolyse chronique. La dapsone à une autorisation de mise sur le marché dans le lupus bulleux.
La corticothérapie locale est à limiter fortement : elle ne constitue qu’une solution d’attente de l’efficacité des traitements de fond car elle peut induire à moyen ou long terme une atrophie cutanée irréversible. On observe souvent un effet rebond à son arrêt si elle n’est pas associée à un traitement de fond.La corticothérapie et les immunosuppresseurs systémiques (notamment le MTX et le MMF) ont un mauvais rapport efficacité/risque.
L’efficacité spécifique pour les atteintes cutanées du belimumab, nouvelle biothérapie avec une AMM pour le LES, n’est pas connue. D’autres traitements peuvent être essayés mais sans certitude d’efficacité : pimecrolimus par voie locale, R-salbutamol local, rétinoïdes locaux (dans les lupus très hyperkératosiques) ou par voie systémique, quinacrine (non disponible en France, seule ou en association avec l’HCQ ou la CQ), lénalidomide, danazole, clofazimine, immunoglobuline polyvalente par voie veineuse et photophérèse extracorporelle [32]. Plusieurs médicaments ne sont plus recommandés principalement en raison d’une mauvaise balance bénéfice risque : rituximab, sel d’or, ciclosporine, cyclophosphamide et efalizumab [32]. Certaines molécules sont plutôt contre-indiquées en raison du risque, au moins théorique, d’induction d’une poussée systémique du lupus : Interferon-alpha, antagonistes du tumornecrosis factor alpha, sulfasalazine, leflunomide, imiquimod et photothérapie [32]. 
6.2 - FORMES ARTICULAIRES
Elles sont traitées par APS associé aux AINS et antalgiques. La persistance des symptômes justifie l’adjonction d’une corticothérapie orale qui ne dépassera habituellement pas 0,3 mg/kj/j de prednisone. L’utilisation d’immunosuppresseur, en particulier du MTX se discute rapidement notamment en cas de corticodépendance. Il doit être associé à une contraception efficace car ce traitement est formellement contre indiqué au cours de la grossesse en raison de son effet tératogène.

6.3 - FORMES VISCÉRALES
Atteinte des séreuses
Les pleurésies et/ou péricardites sont traitées par une corticothérapie instaurée initialement à 0,5 mg/kg/j associée aux APS. La réponse au traitement est en générale très rapidement favorable et la corticothérapie sera rapidement diminuée en quelques semaines.
Atteintes rénales
Les formes prolifératives (classe III et IV) sont traitées par fortes doses de corticoïde de type prednisone (1mg/kg/j), souvent initiée dans les formes jugées sévères par des perfusions quotidiennes de 0,5 g à 1 g de méthylprednisolone (Solu-Médrol®), 3 jours consécutifs. Un traitement immunosuppresseur est en règle générale associé (CYC ou MMF) et poursuivi pour plusieurs années. En l’absence de données spécifiquement établies dans le LES, il semble légitime de proposer un traitement « néphroprotecteur » par inhibiteurs de l’angioconvertase en cas de protéinurie. Les méthodes de suppléance sont entreprises quand la mort rénale est consommée. Les résultats de la transplantation sont bons si l’existence d’un éventuel syndrome des anti-phospholipides associé est prise en compte, les récidives prolifératives cliniquement significatives demeurant assez rares. 
Autres atteintes viscérales sévères
La majorité des auteurs appliquent le même schéma thérapeutique des glomérulonéphrites prolifératives pour les atteintes myocardiques et neurologiques centrales non ischémiques : corticothérapie à fortes doses (prednisone 1mg/kg/j), souvent initiée dans les formes jugées sévères par des perfusions quotidiennes de 1 g de méthylprednisolone et souvent associée à un traitement immunosuppresseur.
Les thrombopénies auto-immunes sont traitées par corticothérapie à la dose initiale de 1 mg/kg/j, dose qui sera ensuite progressivement diminuée suivant l’évolution du taux de plaquettes. Dans les formes chroniques la corticothérapie à faible dose (sans dépasser 0,15 mg/kg/j) est très souvent efficace, ou permet de maintenir un nombre de plaquettes supérieur à 30 000/µl, seuil habituellement suffisant pour mettre à l’abri d’une complication hémorragique. Le traitement des formes corticorésistantes ou fortement corticodépendantes peut faire appel à des moyens divers, notamment l’hydroxychloroquine, la disulone, le danazol, mais surtout le rituximab ou la splénectomie. La place des immunosuppresseurs est très restreinte dans ce cadre. Les perfusions d’immunoglobulines, souvent efficaces à court terme, ne sont employées qu’en cas de thrombopénie grave et/ou compliquée d’une hémorragie viscérale et/ou dans la préparation à un geste chirurgical, notamment splénectomie.
Les anémies hémolytiques auto-immunes sont traitées par corticothérapie à la dose initiale de 1 mg/kg/j, dose qui sera ensuite progressivement diminué suivant l’évolution du taux d’hémoglobine et de réticulocyte. En cas de forme résistante ou dépendante aux corticoïdes le clinicien peut proposer le rituximab, la splénectomie et les immunosuppresseurs.
7 - CONCLUSION
Même si des inconnues demeurent quant à la prise en charge de certaines atteintes (glomérulonéphrite extra-membraneuse, valvulopathie, neurolupus, prévention primaire des thromboses, traitement d’entretien des néphropathies prolifératives, modalités de protection gonadique sous cyclophosphamide et maintien d’une faible corticothérapie d’entretien plusieurs années après le contrôle d’atteintes viscérales graves …), la vie des patient(e)s lupiques a été transformée. Il n’y a pas eu l’apparition de traitement « miracle » mais une meilleure organisation des moyens déjà en place : les traitements conventionnels sont mieux maniés ; le risque infectieux est mieux pris en compte ; les patients et les médecins sont mieux informés ; les grossesses sont planifiées ; les manifestations du SAPL ont été mieux isolées et le caractère chronique de la maladie est mieux intégré dans les pratiques médicales. Ces progrès permettent maintenant d’envisager l’avenir à court et moyen terme beaucoup plus sereinement avec des conditions de vie et une activité professionnelle quasi normale. L’objectif affiché de la prise en charge actuel est maintenant de limiter les séquelles de la maladie et les effets délétères différés des traitements. Avec les progrès de la prise en charge, le pronostic à court et moyen terme s’est considérablement amélioré. Plusieurs nouvelles stratégies thérapeutiques sont en développement. Plus adaptées à la physiopathologie du LES que les corticoïdes et les immunosuppresseurs actuellement utilisés, elles devraient permettre de diminuer les effets secondaires des traitements.
8 - SYNONYMES
Lupus Systémique, maladie lupique, lupus érythémateux disséminé

Tableau I Critères de classification du Lupus Erythémateux Systémique de l’ACR (adapté de [14], mise à jour en 1997 [15])

• Rash malaire • Lupus discoïde • Photosensibilité • Ulcérations orales ou nasopharyngées • Arthrites non érosives touchant au moins 2 articulations périphériques, caractérisées par une douleur, un gonflement ou un épanchement • Pleurésie ou péricardite • Protéinurie persistante > 0,5 g/jour ou cylindrurie • Convulsions ou psychose (en l’absence de cause médicamenteuse ou métabolique) • Atteinte hématologique :  – anémie hémolytique  – OU leucopénie < 4 000/mm3 constatée à 2 reprises  – OU lymphopénie < 1 500/mm3 constatée à 2 reprises  – OU thrombopénie < 100 000/mm3 (en l’absence de drogue cytopéniante) • Perturbations immunologiques : – titre anormal d’anticorps anti-ADN natif – OU anticorps anti-Sm – OU anticorps antiphospholipides : sérologie syphilitique faussement positive constatée à 2 reprises en 6 mois ou anticoagulant circulant de type lupique ou titre anormal d’anticorps anti-cardiolipine en IgG ou IgM • Titre anormal d’ANA par immuno-fluorescence (en l’absence de drogue inductrice)   ACR = American College of Rheumatology ; ANA = anticorps antinucléaires ; LES = lupus érythémateux systémique 4 critères simultanés ou successifs sont nécessaires pour porter le diagnostic de LES.

test de Coombs direct positif en l’absence d’anémie hémolytique
SLICC = Systemic Lupus International CollaboratingClinics ; LES = lupus érythémateux systémique ; HTP = hypertension portale ; PTT = purpura thrombocytopénique thrombotique ; ANA = anticorps antinucléaires ; anti- ADNdb = anti-ADN double brin ; ELISA = enzyme-linkedimmunosorbentassay ; RPR = rapid plasma reagin Sont nécessaires pour porter le diagnostic de LES : 1/ la présence de 4 critères, dont au moins un clinique et un immunologique, simultanés ou successifs ou 2/ la présence d’une néphropathie lupique prouvée par un biopsie et la présnce d’ANA ou d’anticorps anti-ADNdb

Tableau II Critères de classification du Lupus Erythémateux Systémique de la SLICC (adapté de [16])
Critères cliniques
1 - Lupus cutané aigu, incluant :	Érythème malaire (ne compte pas s’il s’agit d’un lupus discoïde malaire) Lupus bulleux Nécrolyse toxique épidermique lupique Éruption maculo-papuleuse lupique Eruption photosensible lupique – en l’absence de dermatomyosite – OU lupus cutané subaigu (lésions psoriasiformes et/ou annulaires polycycliques non indurées résolutives sans cicatrice, ou parfois avec une dépigmentation post-inflammatoire ou des télangiectasies)
2 - Lupus cutané chronique, incluant :	Lupus discoïde classique : – localisé (au-dessus du cou) – généralisé (au-dessus et en dessous du cou) Lupus hypertrophique ou verruqueux Panniculite lupique ou lupus cutané profond Lupus chronique muqueux Lupus tumidus Lupus engelure Forme frontière lupus discoïde / lichen plan
3 - Ulcères buccaux :	Palais – Bouche – Langue OU ulcérations nasales en l’absence d’autre cause telle que vascularite, Behçet¸ infection (virus herpès), maladie intestinale inflammatoire, arthrite réactionnelle et aliment acide
4 - Alopécie non cicatricielle (éclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec mise en évidence de cheveux cassés) en l’absence d’autre cause telle que pelade, médicament, carence en fer et alopécie androgénique
5 - Synovite impliquant au moins deux articulations, caractérisée par un gonflement ou un épanchement OU douleur d’au moins deux articulations avec dérouillage matinal d’au moins 30 minutes
6 - Sérite :	Pleurésie typique durant plus d’une journée OU épanchements pleuraux OU frottement pleural Douleur péricardique typique (aggravée par le décubitus et améliorée par l’antéflexion) durant plus d’une journée OU épanchement péricardique OU frottement péricardique OU signe électrique de péricardite en l’absence d’autre cause telle qu’infection, insuffisance rénale et syndrome de Dressler
7 - Rénal :	Rapport protéines/créatinine urinaires (protéinurie/24h) représentant ≥ 500 mg/24h OU cylindre hématique
8 - Neurologique	Convulsion Psychose Mononeuropathie multiple  en l’absence d’autre cause telle que vascularite primitive Myélite Neuropathie périphérique ou des nerfs crâniens  en l’absence d’autre cause telle que vascularite primitive, infection et diabète sucré Syndrome confusionnel aigu  en l’absence d’autre cause telle que toxique, métabolique, insuffisance rénale et médicament
9 - Anémie hémolytique
10 - Leucopénie (<4 000/mm3 au moins une fois), en absence d’autre cause telle que syndrome de Felty, médicament et HTP OU Lymphopénie (<1 000/mm3 au moins une fois), en absence d’autre cause telle que corticostéroïdes, médicament et infection
11 - Thrombopénie (<100 000/mm3 au moins une fois), en l’absence d’autre cause telle que médicament, HTP et PTT
Critères immunologiques
1 - ANA > seuil de référence du laboratoire
2 - Anticorps anti-ADNdb> seuil de référence du laboratoire ( > 2 fois seuil de référence en cas d’ELISA )
3 - Anticorps anti-Sm
4 - Anticorps antiphospholipides détectés par une des anomalies suivantes :	Présence d’un anticoagulant circulant Sérologie RPR faussement positive Anticorps anticardiolipide à titre moyen ou fort (IgA, IgG ou IgM) Anticorps antiβ2-glycoprotéine I (IgA, IgG ou IgM)
5 - Diminution du complément :	Diminution du C3 Diminution du C4 diminution du CH50
6 - Test de Coombs direct positif en l’absence d’anémie hémolytique
SLICC = Systemic Lupus International CollaboratingClinics ; LES = lupus érythémateux systémique ; HTP = hypertension portale ; PTT = purpura thrombocytopénique thrombotique ; ANA = anticorps antinucléaires ; anti- ADNdb = anti-ADN double brin ; ELISA = enzyme-linkedimmunosorbentassay ; RPR = rapid plasma reagin Sont nécessaires pour porter le diagnostic de LES : 1/ la présence de 4 critères, dont au moins un clinique et un immunologique, simultanés ou successifs ou 2/ la présence d’une néphropathie lupique prouvée par un biopsie et la présnce d’ANA ou d’anticorps anti-ADNdb.

 

Tableau III Traitements des différentes manifestations du LES
Manifestations	Traitement
Prise en charge commune	ALD 21 Protection solaire Prévention du risque cardiovasculaire Prévention du risque infectieux et vaccination Education thérapeutique Surveillance clinico-biologique (protéinurie) APS (sauf contre indication) AAS dose antiagrégante (surtout en cas d’aPL)
Fièvre	APS → + AAS/AINS →+ Pred 0.5 mg/kg/j
Arthralgies	APS →+ antalgiques/AINS
Arthrites	APS →+ antalgiques/AINS → + Pred 1/3 mg/kg/j → + MTX → + belimumab
Atteinte cutanée	APS (+ dermocorticoïdes) → + tacrolimus topique → + Thalidomide (ou MTX) → + belimumab
Pleurésie, péricardite	APS + Pred 1/2 mg/kg/j
Atteinte rénale proliférative	APS + Pred 0.7 à 1 mg/kg/j + MMF ou CYC en traitement d’attaque, relais par MMF ou AZA
Atteinte du système nerveux central	APS + Corticoïdes +immunosuppresseurs (bolus IV de cyclophosphamide)
Thrombopénie	APS + Pred 1 mg/kg/j (IgIV si sévère) 2ème ligne : rituximab, splénectomie 3ème ligne : immunosuppresseur
Anémie hémolytique autoimmune	APS + Pred 1-2 mg/kg/j 2ème ligne : rituximab, splénectomie, immunosuppresseur
Thrombose liée au syndrome des antiphospholipides	Anticoagulation au long cours
Forme Résistante	Observance ? Séquelle ou atteinte active ? → Essai thérapeutique
AAS = acide acétylsalicylique ; APS = antipaludéen de synthèse ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdien ; pred = prednisone ; MTX = méthotrexate ; MMF = mycophenolatemofetil ; CYC = cyclophosphamide ; AZA = azathioprine

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NB : ne pas confondre critères de classification et critères diagnostics !
voir aussi : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]


"Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC)"


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merci bcp