Quand une embolie pulmonaire est suspectée chez une femme enceinte !

Marseille, France -- « Le nombre des femmes enceintes qui consultent pour essoufflement en 2014 augmente de façon régulière. Si le diagnostic d’embolie pulmonaire doit toujours être évoqué, la question de l’irradiation du fœtus au décours d’examens complémentaires est essentielle », explique le Dr Florence Parent (Le Kremlin Bicêtre), à l’occasion du 18ème Congrès de pneumologie de langue française.

« Mais ce n’est pas parce qu’une femme est enceinte que la démarche diagnostique de l’embolie pulmonaire doit différer. Il faut avant tout rechercher des signes de gravité qui incitent à demander la réalisation d’examens d’imagerie en urgence. Dans tous les autres cas, il convient d’appliquer des stratégies validées fondées sur la réalisation d’un dosage de D dimères et d’examens d’imagerie (angioscanner et scintigraphie). Aujourd'hui, il n’existe aucune contre-indication réelle aux différents examens et le choix de la technique utilisée doit être guidé par un recours à la stratégie la moins invasive possible ».

Pas de score de Genève mais un dosage de D dimères

Chez la femme enceinte, le score de Genève fondé sur la probabilité clinique (âge, antécédents, symptômes et signes clinique) perd toute sa valeur. En cas de suspicion clinique très forte d’embolie pulmonaire ou de signes de gravité associés, une imagerie doit être réalisée en urgence. 

Dans tous les autres cas, un dosage des D dimères se justifie, même si la valeur seuil de ce marqueur biologique augmente régulièrement pendant toute la grossesse : 300 ng/mL de moyenne entre 10 et 14 semaines d’aménorrhée (SA), 450 entre 15 et 19 SA, 600 entre 20 et 24 SA ; 750 entre 25 et 29 SA, 1 000 entre 30 et 34 SA et 1 200 après 35 SA. 

« En 2014 encore, le seuil de positivité du dosage des D dimères reste à 500 ng/mL quel que soit l’âge ou le terme de la grossesse. Le nombre de femmes enceintes considérées comme potentiellement atteintes d’embolie pulmonaire est donc élevé. La deuxième étape essentielle est donc d’évaluer le degré d’irradiation du fœtus selon l’examen morphologique utilisé », continue le Dr Parent.

Echo Doppler, angioscanner, scintigraphie

L’option de prescrire un doppler veineux des membres inférieurs chez la mère est possible en cas de positivité des D dimères afin de diagnostiquer une éventuelle thrombose veineuse profonde proximale qui peut être à l’origine de l’élévation du marqueur sanguin. 

Si l’écho-Doppler se révèle normal, la discussion de l’examen diagnostique se fondera sur l’analyse des rapports bénéfices risques des deux examens possibles : l’angioscanner et la scintigraphie. 

« Globalement, une interruption de grossesse est nécessaire lorsque le fœtus a reçu plus de 100 mGray. Un risque de malformation fœtal existe en cas d’irradiation inférieure à 50 mGy. Enfin, en deçà de 10 mGy, on considère qu’il n’existe pas de risque de leucémie ou de cancer induits chez l’enfant à naitre », explique le Dr Parent. 

Il faut aussi garder en mémoire que ces examens induisent aussi une irradiation pour la mère qui peut – lorsque l’irradiation est répétée – favoriser la survenue d’un cancer du sein : 10 mGy pour le scanner et 0,28 mGy pour la scintigraphie.

Irradiation induite par les examens radiologiques. Estimation de la dose absorbée par le fœtus :
 

- Angioscanner spiralé : 

1er trimestre                 0,003-0,02 mGy

2 ème trimestre            0,008-0,08 mGy

3ème trimestre               0,05-0,13 mGy

- Scintigraphie pulmonaire

Perfusion                     0,1 à 0,2 mGy

Ventilation                  0,1 mGy

Produits de contraste à l’origine de dysthyroïdies

« Outre l’irradiation de fœtus, il convient aussi de prendre en compte les risques liés à l’utilisation de produits de contraste iodés à visée diagnostique. Ils peuvent en effet être à l’origine de dysthyroïdie fœtale transitoire (hypothyroïdie) généralement néonatale. 

Il convient donc de prévenir l’équipe pédiatrique lorsqu’un recours aux produits de contraste a été nécessaire après 12 SA. La société française de radiologie estime depuis 2005 que le principe de précaution reste valide mais qu’il est possible de réaliser un examen d’imagerie diagnostique à n’importe quel moment de la grossesse », continue le Dr Parent. 



« Il est possible qu’à l’avenir des nouveaux seuils de D dimères soient utilisés spécifiquement chez la femme enceinte et que le développement de l’IRM puissent permettre de proposer un examen sans irradiation du fœtus. Mais nous n’en sommes pas encore là », conclut le Dr Parent.

Référence : 



1. Parent F. Diagnostic de l’embolie pulmonaire en 2014. CPLF 2014.

MEDESCAPE
2014