Cas clinique DEMS de médecine interne Janvier 2014

Cas clinique DEMS Janvier 2014
Il s'agit d'un homme de 60 ans, admis aux urgences pour une dyspnée apparue depuis quelques jours, rapidement progressive pour confiner en orthopnée.
Dans le passé récent de ce patient on retrouve :
• une fièvre entre 38 – 38,5°c intermittente depuis environ 1 mois
• un amaigrissement de 10 kg environ sur les 6 derniers mois
• des troubles digestifs étiquetés « troubles fonctionnels intestinaux » évoluant depuis plus d'un an.
• un passage aux urgences pour un déficit moteur du membre supérieur droit rapidement résolutif, considéré comme accident vasculaire cérébral transitoire après la réalisation d'une TDM cérébrale n'ayant rien montré de particulier.
L'examen clinique retrouve un patient fatigué, pâle, polypnéique et une discrète cyanose des extrémités.
L'auscultation cardio-pulmonaire objective une tachycardie régulière à 120 battements/minute, un gros souffle d'insuffisance mitrale et des râles crépitants aux deux champs pulmonaires. La TA est de 100/70 mmHg aux deux bras.
L'ECG retrouve un rythme sinusal à 120/min sans troubles du rythme ni anomalies de la conduction ou de la repolarisation.
La radiographie pulmonaire montre des opacités hilaires bilatérales, avec une silhouette cardiaque normale.
Les examens biologiques réalisés à l'admission ont donné les résultats suivants :
• GB = 16000/mm3 dont 55% de PNN
• Hb = 7g/dl, Hte = 22% , GR : 3 Millons/mm3, Plaquettes : 550000/mm3
• VS = 70mm, CRP = 90mg/l
• Urée sanguine = 0,70g/l, créatininémie = 16mg/l
• TP = 100%, TCA normal
1. interprétez l'hémogramme de ce patient.
2. quels seraient les mécanismes de l'anémie ?
3. en fonction du tableau clinique et para clinique quels seraient les mécanisme de la dyspnée ?
4. quels examens para cliniques allez vous pratiquer pour préciser le diagnostic étiologique de cette dyspnée ?
5. à ce stade quel traitement allez vous instituer dans le cadre de l'urgence ?
L'échographie a retrouvé une insuffisance mitrale par rupture de cordage.
Quelques jours plus tard les résultats de l'hémogramme vous parviennent et ont mis en évidence un streptococcus bovis.
6. En fonction du contexte clinique, quelle est d'après vous la porte d'entrée la plus probable du germe ? Argumentez votre réponse.
7. quelles pourraient être les lésions correspondant à cette porte d'entrée ?
8. quels examens allez vous pratiquer pour confirmer ou infirmer votre hypothèse diagnostique quant à la nature de la lésion responsable ?
9. développez votre stratégie thérapeutique chez ce patient.
10. quel pronostic émettez vous pour ce cas ? Argumentez.

1-hyperleucocytose;anémie microcyt hypochrome:syndrome inflammatoire:insuffisance renale debutante(bilan renale limite);pas de troubles de l'hemostase
2-inflammatoire;mecanique
3_OAP cardiogenique(endocardite =INSUFF MITRALE IMPTE); anémie: pneumopathie
4-telethorax; echocoeur
5-OAP: diuretique, lasilix
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allez les DEMSistes .....les internistes