IMPORTANT.....TRAUMATISMES DU CARTILAGE DE CROISSANCE

TRAUMATISMES DU CARTILAGE DE CROISSANCE


1/ DEFINITION – GENERALITES :

 On parle de décollement epiphysaire quand le trait de fracture intéresse le cartilage de croissance.

 Où, c’est le décollement en bloc de l’épiphyse et de la plaque conjugale, de la métaphyse.

 Le cartilage de croissance est : une zone radio transparente (CLAIRE).
 Se situe entre la métaphyse et l’épiphyse des extrémités osseuses.
 De forme discoïde, assurant la croissance en longueur des os longs.
2/ INTERET DE LA QUESTION :
 Urgence thérapeutique : urgence de réduction.
 Traumatismes fréquents : 15% des fractures de l’enfant.
 Diagnostic : surtout radiologique (intérêt des radiographies comparatives.
 Sont graves : par leur complication avec perturbation de la croissance (inégalité de longueur et déviation axiale).
 Le pronostic est sombre si la plaque basale est touchée.
3/ RAPPELS :
Schématiquement, le cartilage de croissance est constitué de trois parties :
-les cellules.
-la substance fondamentale.
- la virole perichondrale.
A/ LES CELLULES :
On distingue 4 couches cellulaires qui vont de l’épiphyse à la métaphyse.
1) couche germinative ou plaque basale : qui est une réserve de petites cellules (chondrocytes).
2) Couche proliférative ou sériée : véritable moteur de croissance, assurant la croissance en longueur de l’os.
3) Couche hypertrophique : zone de maturation ou les cellules grandissent et élaborent 2 substances pour la calcification (glycogène et phosphatases).
4) Couche degenerative ou osteoide : couche d’ossification (début du processus menant à l’ossification.
ZONE DE CROISSANCE→ ZONE DE MATURATION → ZONE D’OSSIFICATION
B/ LA SUBSTANCE FONDAMENTALE :
Elle joue le rôle d’intermédiaire entre les cellules et le front d’ossification.
C/ VIROLE PRICHONDRALE :
Elle limite latéralement le cartilage de croissance et joue un rôle mécanique de soutien.
 VASCULARISATION :
Elle est assurée par :
 SYSTEME EPIPHYSAIRE : qui est forme par les rameaux de l’artère epiphysaire, qui assure la nutrition des deux premières couches du cartilage de croissance.
 SYSTEME METAPYSAIRE : provient pour la plus grade partie des vaisseaux médullaires originaire de l’artère nourricière.
La périphérie du cartilage de croissance est vascularisée par les vaisseaux periostiques.


 CROISSANCE EN LONGUEUR :
- Les os longs ont une croissance bipolaire aux deux extrémités diaphysaires, et elle est asymétrique.
-
N.B :- plus le pourcentage de croissance est important, plus le phénomène de remodelage est grand.
 MECANISME :
Le disque conjugal est solidement implante sur l’épiphyse osseuse. Il existe au niveau de la jonction metaphyse-cartilage, une zone de moindre résistance entre couche hypertrophique et couche osteoide, au niveau de la quelle se produit le décollement en bloc de la plaque conjugale et l’épiphyse, de la métaphyse.
+++ La résistance de cette zone de faiblesse est inférieure à celle des ligaments, expliquant la rareté des entorses graves chez l’enfant et la fréquence des décollements epiphysaires.


5/ETIOLOGIES :
 FREQUENCE :
-15% des fractures de l’enfant.
- 2 pics : → naissance : violence du traumatisme obstétrical sur une épiphyse mal bordée par les structures périphérique
→ Adolescent (12 – 14 ans) : période d’augmentation de l’activité du cartilage de croissance, d’amincissement de la virole perichondrale, et l'imprudence à cet age.
 SEXE : 2/3 masculins et 1/3 féminins.
 Topographie : 2/3 membres supérieurs, 1/3 membres inférieurs.
 Accidents responsables :
- acc domestiques, sportifs, voie publique, de circulation, les traumatismes obstétricaux et les traumatismes iatrogènes.
6/ ANAPATH : CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS.
 TYPE 1 : 6%
-
- décollement epiphysaire pure.
- Fréquent dans les traumatismes obstétricaux.
- Le trait passe entre la métaphyse et l’épiphyse sans fracture associée.
- S’il n’y a pas de déplacement, le diagnostique est difficile et repose sur la clinique surtout, ainsi que les radiographies comparatives.
- Le traumatisme est horizontal, la plaque basale est intacte donc le pronostique est excellent.
 TYPE 2 : 75%

- « décollement – fracture métaphysaire ».
- est un décollement epiphysaire partiel avec un très de fracture métaphysaire.
- Le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance sauf à une extrémité ou il s’infléchit et détache un coin métaphysaire.
- Est de loin le plus fréquent surtout l’adolescent.
- Traumatisme horizontal, la plaque basale est intacte, de réduction facile et donc le pronostique est généralement bon.
- Plus fréquent au niveau du radius.

 TYPE 3 : 10%
-
- « décollement- fracture epiphysaire ».
- Décollement epiphysaire partiel, avec trait de fracture emportant un coin epiphysaire.
- Le trait est d’abord trans epiphysaire, puis se poursuit dans le cartilage de croissance.
- Traumatisme vertical, donc fracture articulaire nécessitant une réduction anatomique.
- La plaque basale touchée, mal réduite, le pronostique est moins bon (risque d’epiphysiodese).
Ex : fracture de TILLAUX → fracture type SALTER 3, qui isole un fragment anteroexterne de l’épiphyse tibiale ou s’insère le ligament peroneo-tibal antérieur.
 TYPE 4 :
-

- Fracture articulaire avec trait vertical.
- Le trait est d’abord trans-epiphysaire, il traverse le cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dans la métaphyse.
- Donc la plaque basale est touchée, et le pronostique est réservé.
Ex : fracture de MAC FARLAND → est une fracture emportant la malléole interne de type SALTER 4. Le trait traverse l’épiphyse près de la malléole interne, puis le cartilage de croissance, sépare un fragment metapysaire interne ou posterointerne souvent petits. Des cliches de 3/4 sont souvent nécessaire pour le visualiser.
. Touche surtout les sujets entre 13 et 15 ans.
. Nécessitant une réduction chirurgicale et un vissage.
.complication à redouter est le varus par epiphysiodese.

 TYPE 5 :

- réalise un écrasement du cartilage de croissance (couche basale).
- Diagnostique difficile (+ ou – cliches comparatifs à la recherche d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance).
- Souvent diagnostique rétrospectif.
- Ce type de lésion peut s’associer aux precedants types.
- Son pronostique est grave et peut évoluer vers l’epiphysiodese.
6/ CLINIQUE - RADIOLOGIE :
 Enfant se présente pour un traumatisme du membre, le plus souvent suite à une chute.
- l’interrogatoire : recherche les circonstances, mécanisme de l’accident, les antecedants et l’heure du dernier repas.
- Signes fonctionnels : douleur en regard du CC et impotence fonctionnelle.
- Signes physiques : œdème, déformation, points douloureux exquis et rechercher les troubles vasculo-nerveux.
- Radiographie : membre traumatisé (F + P + COMPARATIFS) → type, anapath et guide le traitement.
7/ ÉVOLUTION :
- se fait toujours vers la consolidation.
- La consolidation est obtenue en trois semaines pour le décollement épiphysaire et jusqu’à six semaines pour la fracture associée.
- Le délai de consolidation est réduit chez l’enfant jeune.
8/ COMPLICATIONS : « epiphysiodese»
 Epiphysiodese est la fusion osseuse prématurée de la métaphyse et de l’épiphyse.
 Tout décollement epiphysaire et quelques soit son type peut se compliquer d’une epiphysiodese.
 en cas d’atteinte totale du CC on aura :
- une inégalité de longueur sur un segment à un seul os.
- Une inégalité de longueur à laquelle s’ajoute, sur un segment à 2 os, une déviation axiale par l’inégalité relative de ces deux os.
 En cas d’atteinte partielle du CC, l’epiphysiodese périphérique va entraîner une désaxation à type de varus, valgus, flessum et recurvatum.
L’epiphysiodese centrale entraîne une déformation de l’articulation.
EVALUATION DU PRONOSTIQUE :
- Type anatomique → type 3,4 et 5 sont graves.
- Le jeune âge est un facteur aggravant.
- Les décollements epiphysaire du col fémoral et radial sont graves car risque de nécrose (vascularisation terminale).
- Qualité et modalité de la réduction.
- Ouverture cutanée avec risque de sepsis et de chondrolyse et d’epiphysiodese.
9/ TRAITEMENT :
A) REDUCTION ORTHOPEDIQUE
- Doit être faite rapidement, si non elle devient de plus en plus et du jour en jour plus difficile et dangereuse. Donc réduction proscrite après 10 jours.
- elle se fait sous anesthésie générale et sous control scopique.
- la qualité de la réduction doit être :
.parfaite pour le type 3 et 4.
. Approximative pour le type 1 et 2 vus tardivement (remodelage secondaire spontané).
B) REDUCTION CHIRURGICALE :
- s’impose souvent dans le type 3 et toujours dans le type 4.
- proscrire toute manipulation intempestive de l’épiphyse.
- doit aboutir à l’alignement du CC et rétablissement de la surface articulaire.
C) CONTENTION :
- par un appareil plâtré en prenant l’articulation sus et sous jacentes.
- la synthèse fait appel a aux broche fines et traverse la portion centrale du CC.

INDICATIONS
TYPE 1 et 2 →. Réduction orthopédique sous anesthésie générale et plâtre.
.consolidation 3 a 6 semaines.
TYPE 3 →. Réduction orthopédique parfaite, si non chirurgie et plâtre.
. Consolidation 4 a 6 semaines.
TYPE 4 →. Réduction chirurgicale, broches et plâtre.
. Consolidation 4 a 6 semaines.
TYPE 5 →. Souvent méconnu, simple immobilisation plâtre pour 3 semaines
. Pronostique réserve et grand risque d’epiphysiodese








Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
Classification de SALTER et HARRIS
Elle comprend 5 types de fractures décollements, figurés ici sur une épiphyse fémorale
N.B QUELQUE SOIT LE TYPE LE RISQUE D’EPIPHYSIODESE Y EST.

trés bon résumé dr mona.

bien, sauf que
manquent iconographie et surtout ressouces( auteurs, date de rédaction)
l'emc a fait paraître en janvie2010 une mise à jour complète sur la question.
le type II doit être aussi réduit anatomiquement, car la correction naturelle ne corrigera jamais la rotation (décalage).

référence:
c'est un résumé de l'un de mes cours de traumatologie
EHS de Benaknoun/2009-2010;fait par Dr Ait lhadj
j'ai essayé de faire un petit rappel,d'un module et d'une spécialité que je l'adore vraiment.
consernant l'iconographie je vais essayer de la rechercher et de la partager biensûr .

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