Evolution sur 20 ans des indications de l'ECMO en réanimation néonatale

(JIM)
Dr Jean-Marc Retbi

Technique de réanimation lourde, la circulation extracorporelle, ou ECMO, donne le temps d'attendre une amélioration dans les hypoxies réfractaires néonatales d'origine pulmonaire. L'expérience d'un grand centre allemand illustre l'évolution de ses indications.
De 1987 à 2006, le centre de Mannheim a mis en ECMO 321 nouveau-nés d'âge gestationnel >= 34 semaines et de poids de naissance >= 2 kg.
A contre-courant de ce qui est observé au niveau mondial, le nombre des ECMO a quadruplé dans ce centre du premier au quatrième lustre (33 ECMO en 1987-1991 ; 135 en 2002-2006). Cette augmentation traduit la montée en charge des hernies diaphragmatiques congénitales (HDC) dans le recrutement.
Les diagnostics autres que l'HDC (inhalation méconiale, sepsis, pneumonie, hypertension artérielle pulmonaire, etc.) ont diminué de fréquence et ne représentent plus que 25 % des ECMO en 2002-2006. C'est que, dans l'intervalle, le surfactant pulmonaire, le monoxyde d'azote en inhalation (iNO), et l'oscillation à haute fréquence (OHF) ont été introduits dans le traitement des insuffisances respiratoires du nouveau-né, et que les formes graves d'inhalation méconiale se sont raréfiées.
Bien que les indicateurs d'hypoxie (paO2, AaDO2 et IO*) soient moins altérés avant la canulation, les affections traitées en 2002-2006 semblent plus sévères qu'auparavant. Les durées moyennes de l'ECMO et de la ventilation mécanique post-ECMO se sont allongées ; elles atteignent 217 ± 67 h et 22 ± 14 h au 4e lustre, respectivement. La faute sans doute aux essais d'iNO et d'OHF, qui ont retardé l'ECMO d'environ 36 heures (chez les sujets non-répondeurs).
Globalement, le taux de survie est de 67 %, mais le retard de la mise en ECMO semble grever le pronostic vital. Une comparaison, limitée aux 213 patients « outborn» transférés sans ECMO dans le centre, montre qu'un transfert avant 24 h de vie améliore le taux de survie (77 % avant H24 versus 54 % après H24 ; p <0,001). Ceci est vrai pour les HDC (67 % avant H24 vs 35 % après H24 ; p=0,02), mais pas pour les inhalations méconiales, dont le taux de survie avoisine 94 %.
Au fil des années les HDC sont devenues le principal motif d'ECMO (53 % des ECMO sur 20 ans ; 75 % sur le dernier lustre). Grâce au diagnostic prénatal, une grande partie d'entre elles naissent sur le même site que le centre et peuvent bénéficier, si besoin est, d'une ECMO avant H24. Les essais préalables d'iNO et d'OHF sont abandonnés, mais ils restent utiles pendant le transfert d'un « outborn » en hypoxie réfractaire.
Pour les HDC « outborn», les auteurs suggèrent de contacter un centre spécialisé en ECMO lorsque la meilleure paO2 est <= 50 mmHg malgré une perfusion d'inotropes et une ventilation conventionnelle agressive (Pmax=30-35 mbar, FiO2=100 %) ou si l'OHF ou l'iNO n'ont pas amélioré l'hématose en 12 heures maximum (IO* restant >30).
Pour mémoire, en 2006, il n'existait que trois centres maîtrisant la technique de l'ECMO néonatale dans toute la France.
* paO2 : pression artérielle en oxygène ; AaDO2 : différence alvéolo-artérielle en oxygène ; IO : index d'oxygénation

Schaible T et coll. : A 20-year experience on neonatal extracorporeal membrane oxygenation in a referral center. Intensive Care Med., 2010 ; 36 : 1229-1234