Facteurs pronostiques dans les cancers de l’estomac sans envahissement lymphatique

L’envahissement lymphatique est un facteur pronostique importantdans le cancer de l’estomac (KE), et, si l’on a fait un bon curage(≥ 15 ganglions), sa négativité est de bon aloi ; pourtant unsous-groupe de ces malades N- est « à risque » de récidive, etmérite de bénéficier d’une chimiothérapie (CT) comme les maladesN+. Comment identifier ces patients ?Une étude multicentrique italienne tente de répondre à cettequestion ; elle se base sur 301 malades (171 hommes) porteurs d’unKE T2 –T3 (n’atteignant pas les organes de voisinage ni lepéritoine), n’ayant pas reçu de CT, et dont le curage a ramené aumoins 15 ganglions N-, opérés entre 1992 et 2002, et suivis enmoyenne 10 ans ; il y a eu 5 décès péri-opératoires et 7 perdus devue.La plupart des KE étaient de siège distal (56 %), de typeintestinal (75 %), de stade T2, c’est à dire atteignant lamusculeuse ou la sous-séreuse mais pas la séreuse (62 %), de grademoyen ou bas (53 %).Le traitement a fait un peu plus souvent appel à la gastrectomiesubtotale (60 %) que totale (40 %). Un curage élargi de type D2 aété constamment pratiqué, et confirmé par le nombre moyen deganglions analysés (30). L’élargissement à la rate (10 %) et à laqueue du pancréas (2 %) a été rare. Il y a eu 5 décèspostopératoires, et un certain nombre de complications majeures(fistules anastomotiques, duodénales, ou pancréatiques, abcèssous-phréniques, occlusions intestinales).Lors de l’analyse, 178 (60 %) opérés survivaient sans récidive,dont un qui avait subi avec succès une résection de métastasehépatique et l’autre une totalisation de sa gastrectomie. Quant aux116 décès répertoriés, 38 seulement étaient imputables au KE. Lasurvie moyenne a été de 8 ans et les survies globale etspécifique à 5 ans respectivement de 73 et 86 %. Sur les 40 cas derécidives, 10 sont survenues la 1ère année, 18 la seconde, 7 la3ème, et 5 ultérieurement.En analyse univariée, les facteurs associés à une meilleuresurvie ont été l’âge (< 60), les KE de stade T2, de siègedistal, de type intestinal, et le prélèvement de plus de 25ganglions. En analyse multivariée, seuls le type intestinal et lestade T2 (profondeur de l’infiltration) restaient des marqueursindépendants de meilleur pronostic.Les formes diffuses (linite) et les stades T3, atteignant laséreuse, seraient des indications à la chimiothérapie, nonobstantle caractère indemne des ganglions ramenés par un curagecomplet.

Dr Jean-Fred Warlin