[résolu]RUPTURE UTERINE

une jeune patiente agée de 28ans G1P1 qui vient d'accoucher il y a 4j par voie basse d'un garçon ayant pesé 3kg200.post partum jusque là habituel.et qui se plaint depuis 24h de douleurs abdominales diffuses ,avec asthénie .
ATCD:la patiente nous informe qu'elle avait fait une GEU gauche non rompue il ya 10mois traité médicalement.
sa dernière grossesse a été bien suivie et menée a terme.
examen clinique:patiente un peu pâle , TA =11/07cm hg ,pouls=90ppm,eupnéique
abdomen sensible dans sa totalité,globe utérin normal.
toucher vaginal sans particularités,doigtier souillé de lochies,
que décidez vous de faire ,a quoi pensez vous??

D'abord compléter l'examen clinique par la palpation de l'abdomen à la recherche d'une défense ou contracture localisée ou généralisée et un toucher rectal à la recherche d'une douleur provoquée dans le cul de sac de Douglas en faveur d'une péritonite.
Il faut aussi prendre la température parce que si la patiente est fébrile ça oriente vers une pathologie infectieuse,
Ensuite je demandrais une échographie abdominale et endovaginale ,pour vérifier la présence d'un épanchement et voir l'état des trompes bien qu'une grosesse extra utérine encore évolutive est fort peu probable.
je demandrais l'amylasémie et Lipasémie à la recherche d'une éventuelle pancréatite

salam ; et saha aidekoum

des douleurs pelviennes diffuses avec une asthénie à J4 PP , peut être en rapport avec le post partum : les tranchées ; surtout devant l'état général conservé ;
cependant compléter l'interrogatoire à la recherche d'autres symptômes sera indispensable ainsi que l'examen clinique ;
certainement une écho .pelvienne sera le premier examen paraclinique que je ferai .

je pense à une salpingite du post partum: il faut prendre la température, faire un toucher vaginal et un toucher rectal, faire une échogarphie abdominopelvienne

ok je vous donnerai les données que vous voulez
température 37.2°C
echographie abdomino pelvienne :epanchement peritonéal de moyenne abondance
globe utérin avec ligne de vacuité,pas de rétention des membranes ,le reste sans anomalies

salam ,
encore un épanchement de moyenne abondance [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
qu'est ce qui se passe avec les femmes [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

1. l'accouchement n'était pas dystocique ? ce qui peut causer un traumatisme d'un viscère abdominal : rate ??
2. c'est l'indication d'une culdocentése ?

esque un ASP a été réalysé
la culdocentése?

khaoula benz a écrit:salam ,
encore un épanchement de moyenne abondance [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
qu'est ce qui se passe avec les femmes [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

1. l'accouchement n'était pas dystocique ? ce qui peut causer un traumatisme d'un viscère abdominal : rate ??
2. c'est l'indication d'une culdocentése ?

l'accouchement a été un peu dystocique comme chez la plupart des primipares.
la culdocentèse n'a pas été supportée par la patiente ,episiotomie encore fraiche légerement infectée,même le TV était difficilement réalisable.

doc nabil a écrit:esque un ASP a été réalysé
la culdocentése?

ASP:hyperaération colique +1 petit niveau hydroaérique central

salam ;

alors on doit intervenir pour complément d'investigation .

on doit completer par un scanner abdominal

devant les douleurs abdominales difuses dans un contexte d'apyrexie il faut eliminer une pancreatite aigue en premier avant qoui que ce soit. à propos que disent les examens biologiques chez cette patiente (FNS, lipases, bilan renal...)?
devant les antecedants de GEU traitée medicalement, il est probable que ca soit une pathologie annexielle.
eliminant une pancreatite je crois qu'il vaut mieux explorer par coelio si moyens il y a. sinon une lapro.

le niveau hydro aérique central + l'épanchement oriente vers une péritonite compliquant une occlusion colique.

azrout a écrit:devant les douleurs abdominales difuses dans un contexte d'apyrexie il faut eliminer une pancreatite aigue en premier avant qoui que ce soit. à propos que disent les examens biologiques chez cette patiente (FNS, lipases, bilan renal...)?
.

FNS :hb=9.2g/dl GB=10000elt/mm3 plt=300000elt/mm3
amylasémie=37u/l urée=0.30g/l créat=10mg/l

Je souhaite me renseigner sur l'état de la compatibilité RHESUS ouABO foeto maternelle et si l'enfant se porte toujours bien.A-t-il développé en particulier un ictère.?Comme vous parlez d'une première grossesse extra utérine ce sera plutot G2P1 non?

gondii30 a écrit:

azrout a écrit:devant les douleurs abdominales difuses dans un contexte d'apyrexie il faut eliminer une pancreatite aigue en premier avant qoui que ce soit. à propos que disent les examens biologiques chez cette patiente (FNS, lipases, bilan renal...)?
.

FNS :hb=9.2g/dl GB=10000elt/mm3 plt=300000elt/mm3
amylasémie=37u/l urée=0.30g/l créat=10mg/l

devant ce bilan une pancreatite ne peut etre eliminée, je ne sait pas si l'echo parle du pancres et si les semeiologie des douleurs orientent vers la pancreatite.
l'histoire de la GEU dans les 10 mois qui precedent orientent egalement vers une pathologie annexielle. l'absence d'hyperleucocytose manifeste, la legere anemie, l'epanchement à l'echo. je penserait volontier à une salpingite tuberculeuse avec dessimination peritoneale. le post partum me fait penser à une rupture d'hydrosalpinx.
vous savez la GEU se greffe souvent sur un terrain, c'est pour cette raison qu'il faut explorer, et l'ideal serait par une coelio.

donc vous pensez a :
1-pancréatite aigue
2-pathologie annexielle compliquée .
que décidez vous de faire ,la pancréatite est du ressort du TRT médical,tandis ce que la pathologie annexielle surtout compliquée est du ressort du bloc

je suis plus pour une path. annexielle compliquée

salam ,

une salpingite compliquée de pelviperitonite ne peut pas se présenter dans un tel tableau ;
de même penser à une salpingite tuberculeuse ne peut pas se discuter car c'est une cause de stérilité tuboperitonéal , alors que c'est une G2P1 à J4 PP ! et ceci meme devant l'antécédent de GEU non plus une endométrite puerpérale .

il faut explorer chirurgicalement cet épanchement à mon avis surtout que la culdocentèse est irréalisable .

salam ,

vous avez pensé à doser les b-hcg ?

hafsa a écrit:Je souhaite me renseigner sur l'état de la compatibilité RHESUS ouABO foeto maternelle et si l'enfant se porte toujours bien.A-t-il développé en particulier un ictère.?Comme vous parlez d'une première grossesse extra utérine ce sera plutot G2P1 non?

le n.né se porte bien
il n'y a pas d'incompatibilité foeto maternelle

effectivement,une laparotomie exploratrice a été décidée.
vous décidez d'aborder en sus ou en sous ombilical ??

on risque des surprises, j'aimerai aborder par une mini lap. mediane à cheval sur l'ombilic. par la suite on est orienté sur l'elargissement.

Le problème semble se situer dans l'étage sus mésentérique.En effet l'accouchement s'est déroulé sans problèmes;les annexes et l'utérus ne semblent pas incriminés.La parturiante a bénéficié de plusieurs controles echog de sa grossesse(en principe).Je dirais laparotomie sus ombilicale.De cette façon on évitera l'épisiotomie encore un peu "infectée"

azrout a écrit:on risque des surprises, j'aimerai aborder par une mini lap. mediane à cheval sur l'ombilic. par la suite on est orienté sur l'elargissement.

conduite typique d'un viscéraliste prudent.
tout à fait, une mini laparotomie a cheval sur l'ombilic a été réalisée,a l'ouverture on découvre que l'épanchement de moyenne abondance en cause est hématique (sang+caillots sanguins).
a quels diagnostics vous pensez??

traumatisme d'un viscère abdominal comme la rate

je pense qu'un traumatisme de la rate devrait réaliser un tableau d'hémorragie interne avec état de choc: hypotension artérielle, tachcardie, polypnée

Pas forcément, l'état de choc peut ne pas apparitre dès le début dans un tableau d'hémorragie interne.

meme après 24 h du début de la symptomatologie?

salam tous le monde.
je suis en retard.c huperintéressent ce cas.
mais pourquoi pas une rupture de l'uterus

Pour saadoune, la particularité du traumatisme de la rate est qu'il peut se présenter à deux temps,le sujet peut avoir une rémission de quelques heures , quelques jours voire quelques semaines après le traumatisme,il peut présenter seulement quelques signes fonctionnels toux, hoquet , dyspnée, sensibilité de l'hypovhondre gauche,c'est pour cela , on ne doit jamais négliger un traumatisé abdominal qui se porte bien.

le premier diagnostic à evoquer serait une rupture uterine meconue (on est à J4 du post partum chez une primipare, je ne sait pas si une revision uterine à été faite ou non, accouchement assisté par des expressions, troubles de la crase etc).
en second on peut evoquer une rupture de la trempe (antecedents de GEU traitéée medicalement il ya 10mois, je ne sait pas ce que disent les controles echographiques; hematome residuelles ...)
tertio toute autre pathologie reste possible

salam ;

si c'était une rupture avec un épanchement de moyenne abondance à J4 du PP : la femme ne survivra pas .

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] je pense qu'il y aura pas un diagnostic, ce cas n'est pas reel que je pense ....c'est trés difficile mon ami le chirurgien !!!! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

khaoula benz a écrit:salam ;

si c'était une rupture avec un épanchement de moyenne abondance à J4 du PP : la femme ne survivra pas .

il arrive pafois d'operer des ruptures uterines et vous pouvez trouvez que l'uteruus s'est retracté et l'hemostase est parfaite. surtout dans notre contexte, ou on peut recevoir des femmes ammenées de la perpherie des chefs lieux (surtout des regions inaccessibles) avec une rupture remontant parfois à plusieurs heures.
une rupture uterine il faut y penser.

tharadox a écrit:[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] je pense qu'il y aura pas un diagnostic, ce cas n'est pas reel que je pense ....c'est trés difficile mon ami le chirurgien !!!! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

qu'est ce qui vous fait dire que ce cas n'est pas reel?

azrout a écrit:

khaoula benz a écrit:salam ;

si c'était une rupture avec un épanchement de moyenne abondance à J4 du PP : la femme ne survivra pas .

il arrive pafois d'operer des ruptures uterines et vous pouvez trouvez que l'uteruus s'est retracté et l'hemostase est parfaite. surtout dans notre contexte, ou on peut recevoir des femmes ammenées de la perpherie des chefs lieux (surtout des regions inaccessibles) avec une rupture remontant parfois à plusieurs heures.
une rupture uterine il faut y penser.

salam ,

je suis d' accord avec vous Dr. azrout : une rupture utérine est toujours possible ; mais vous m'excuser , après 4 jours et avec épanchement de moyenne abondance et sans retentissement général , je crois que c'est pas possible , car comme le savez l'utérus gravide est tellement vascularisé qu'on doit être très prudent en réalisant une hystérectomie d'hémostase pour éviter un état de choc ;
de même après tout ce temps il devait y avoir un syndrome infectieux avec un tableau de pelvipéritonite .

cependant penser à une GEU persistante après traitement conservateur qui se révèle en PP , me parait impossible ;

mais l'éventualité d'une grossesse molaire peut être discutée à mon avis .

ok
j'ai laissé assez de temps pour faire du suspens.
dr azrout a entièrement raison pour ce qu'il a dit concernant la rupture utérine méconnue.celle ci ,si elle n'est pas trop étendue bien sur ,peut se colmater grace a la contraction utérine systématique secondaire a la libération de l'occytocine après délivrance,néanmoins un saingnement occulte peut persister ce qui provoquera l'epanchement en post partum,l'etat général peut être conservé pendant un certain nombre de jours vu les mécanismes de compensation (rénale,vasculaire,..)
moi aussi j'avais pensé au début a une rupture méconnue,
mais pour notre patiente ,j'avais élargi l'incision en bas ,l'origine du saignement était bel et bien tubaire.en plus a la palpation de la trompe en cause j'ai perçu une petite masse intra luminale d'environs 8mm de diamétre suffisemment mobile j'ai réussi a faire une sorte d'avortement tubo abdominal ,l'aspect ètait celui d'une GEU organisée ancienne.
la trompe ma paru macroscopiquement saine ,et perméable a l'introduction d'une petite sonde, la patiente et son mari n'étant pas avertis d'une eventuelle salpingectomie,femme jeune ,un seul enfant ,j'avais beaucoups d'arguments pour conserver cette trompe.et j'ai préféré l'explorer plus tard (HSG) et l'envoyer a un gynécologue.
suite opératoire habituelles ,malade sortante a domicile en j4 post op.
moralité:la GEU peut se compliquer même a distance ,cas un peu inhabituel je l'avoue mais totalement réel Mr l'interne.

merci Dr gondii.
donc en fin de compte il n'y a pas de relation entre la grossesse,l'accouchement et cette complication

non bien sure que c'est reel... mais trés difficile pour moi a [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam ,

bien sure un grand merci dr. gondii 30 pour ce cas clinique ; cependant je veux ajouter quelques choses :

1. la rupture utérine est une complication qui met en jeu rapidement le pronostic vital de la gestante , car d'un coté l'utérus gravide est très vascularisé et d'un autre coté la rétraction utérine ne peut avoir lieu en cas de solution de continuité même sous utérotoniques ; cependant si à travers votre expérience de chirurgien vous avez eu des ruptures de post partum avec des hémopéritoines aussi importants , j'aimerai bien les connaitre si vous permettez .

2. comment pouvons nous expliquer l'absence d'une rupture tubaire ou même d'un hémopéritoine pendant toute la grossesse ? c'est inquiétant non ?

encore une fois merci dr. gondii 30 .

DR GONDI s.v.p comment peut-on parler de GEU traitée médicalement avec succès? comment n'a -t-on pas pu déceler une anomalie tubaire droite le long du suivi de la grossesse sujet de notre discussion? Se peut-il que notre patiente n'a pu bénéficier d'aucun examen échographique .Merci pour ce cas intéressant.Je rejions notre ami KHAOULA pour me demader quelle mouche a piqué nos parturiantes pour saigner de tous bords?

khaoula benz a écrit:salam ,

bien sure un grand merci dr. gondii 30 pour ce cas clinique ; cependant je veux ajouter quelques choses :

1. la rupture utérine est une complication qui met en jeu rapidement le pronostic vital de la gestante , car d'un coté l'utérus gravide est très vascularisé et d'un autre coté la rétraction utérine ne peut avoir lieu en cas de solution de continuité même sous utérotoniques ; cependant si à travers votre expérience de chirurgien vous avez eu des ruptures de post partum avec des hémopéritoines aussi importants , j'aimerai bien les connaitre si vous permettez .

2. comment pouvons nous expliquer l'absence d'une rupture tubaire ou même d'un hémopéritoine pendant toute la grossesse ? c'est inquiétant non ?

encore une fois merci dr. gondii 30 .

bonjour consoeur,
vous aurez sans aucun doute plus d'experience que moi dans ce domaine mais moi j'en ai vu 1 seul cas de rupture méconnue,c'est tout a fait normal que si les fibres musculaire lisses déchirées du myometre ne se contractent plus et donc pas d'hémostase mais j'ai bien précisé que si la rupture est vraiment minime , elle peut se colmater réduisant ainsi le saignement a qlq gouttes qui vont au fur et mesure constituer un hémoperitoine .
le saingnement occulte peut très bien être supporté pendant qlq jours.
j'ai opéré même des hémoperitoines secondaires a des ruptures de rate ou du fois 3-4j après le traumatisme.
pour ta deuxième question , j'ai pas de réponse ,peut être que le travail et l'hyperhémie pelvienne secondaire a du réveiller les mini lésions vasculaires causées par l'oeuf mort.

hafsa a écrit:DR GONDI s.v.p comment peut-on parler de GEU traitée médicalement avec succès? comment n'a -t-on pas pu déceler une anomalie tubaire droite le long du suivi de la grossesse sujet de notre discussion? Se peut-il que notre patiente n'a pu bénéficier d'aucun examen échographique .Merci pour ce cas intéressant.Je rejions notre ami KHAOULA pour me demader quelle mouche a piqué nos parturiantes pour saigner de tous bords?

si la GEU est découverte au stade non compliqué (non rompue) ,et que l'oeuf est mort (b HCG negatifs) certains gynéco espérent une guérison spontanée par avortement tubo abdominal dans le peritoine .
si l'oeuf est encore vivant (b HCG positif) certains utilisent une chimiothérapie type méthotrexate pour tuer cet oeuf et tjr esperer l'abrt tubo abdominal.
ceci dit c'est une méthode non garantie,un suivi rigoureux s'impose puis une expolration par une HSG est nécéssaire pour vérifier l'integrité et la perméabilité de la trompe.
et puis ,le plus important , d'après mes connaissances après toute GEU une contraception de 6 mois est de mise , notre patiente est tombée enceinte le mois suivant sa GEU

Merci pour cette très bonne réponse.Je suis étonné qu'une contraception n'ait pas été prescrite

salam ,

@ dr. hafsa :

les indications d'un traitement médical dans la GEU sont : GEU sur trompe unique , GEU interstitielle , GEU peu évolutive , si le diagnostic ne nécessite pas l'exploration chirurgicale et en l'absence de contre indication absolue au traitement médical .
cependant ce type de traitement ne dispose pas d'une surveillance par dosage des b-hcg .

@ dr.gondii30 :

si vous voulez dire par rupture minime une " perforation utérine " , cette dernière est l'apanage des curetages et des explorations radiologiques de la cavité utérine type hystérosalpingographie ; elle est l'indication d'un traitement médical par des utérotoniques et des antibiotiques mais elle ne s'exprime pas par des épanchements de moyenne abondance .

@ dr.gondii30 :

si vous voulez dire par rupture minime une " perforation utérine " , cette dernière est l'apanage des curetages et des explorations radiologiques de la cavité utérine type hystérosalpingographie ; elle est l'indication d'un traitement médical par des utérotoniques et des antibiotiques mais elle ne s'exprime pas par des épanchements de moyenne abondance .[/quote]
non je dis bien rupture et non pas perforation;
la rupture a différents degrés de la petite déchirure a la ruptur complete ou on peut trouver le foetus en intra peritonéal

@khaoula: vous auriez peut étre l'occasion de voir une rupture uterine, avec foetus intraabdominale, delivrance faite, hemoperitoine et hemostase de la zone de rupture parfaite (aucune goutte ne saigne).

@ dr khaoula merci pour cette intervention .Vous vouliez certainement dire:"cependant ce type de traitement ne dispense pas d'une surveillance par dosage des beta HCG" plutot que ne dispose pas....