Infections chez le sujet leucopenique

svp aidez moi ....je cherche des articles sur les infactions (bact; virales et parasitaires) chez les leucopeniques.....je l'ai comme theme pour mon rapport de stage d'internat et je trouve pas grand chose à propos. Est ce que je peux trouver qlq chose dans l'EMC infectieux ou autres??

Fièvre chez l’immunodéprimé
INFECTION PAR LE VIRUS
DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE
Parfois révélatrice de la maladie, la fièvre peut être observée à tous
les stades de l’infection à VIH, de la primo-infection au stade du
syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) avéré. Elle est
présente dans deux tiers des cas de primo-infection. Elle est un
événement toujours redouté du patient séropositif, qu’il soit sous
trithérapie antirétrovirale ou non, et quel que soit son statut
immunovirologique. L’enquête étiologique d’un épisode fébrile chez
un sujet infecté par le VIH est indispensable pour proposer un
traitement adapté [19]. Outre les questions usuelles, l’enquête clinique
doit prendre en compte les détails chronologiques de l’infection par
le VIH et des traitements. Le spectre et la gravité des étiologies
d’une fièvre sont directement liés à l’ancienneté de l’affection, du
traitement antirétroviral, et au nombre actuel de lymphocytes CD4+.
L’instauration d’une trithérapie antirétrovirale efficace chez un
patient sidéen induit une restauration immunitaire progressive à
considérer en cas de fièvre survenant dans les 6 premiers mois.
D’une part, ce phénomène peut générer un conflit entre l’immunité
cellulaire restaurée et certains agents opportunistes : mycobactérie,
cryptocoque, cytomégalovirus. D’autre part, le nombre mesuré des
lymphocytes CD4+ est supérieur au nombre de lymphocytes
réellement fonctionnels, ce qui conduit à la surévaluation de
l’immunité et à la sous-estimation du risque d’événements
opportunistes. Chez un patient séropositif avec un taux de CD4+
supérieur à 500/mm3 depuis plus de 3 mois, le risque d’infection
opportuniste est quasi nul. L’approche est alors identique à celle de
l’immunocompétent, mais le panorama étiologique des fièvres
persistantes du séropositif se caractérise néanmoins par une surreprésentation
des fièvres médicamenteuses, des lymphomes malins,
des sinusites et prostatites, ainsi que des infections liées au
comportement à risque (toxicomanie, rapports sexuels non
protégés). Le risque de développer une infection opportuniste
débute en dessous de 500 CD4+/mm3, avec un éventail des
infections opportunistes qui se majore à mesure que le déficit
immunitaire croît. Quand le taux de lymphocytes CD4+ se situe
entre 200 et 500/mm3, la fièvre est fréquemment d’origine
bactérienne, liée à une pneumonie à pneumocoque, une bactériémie
à salmonelle mineure ou une tuberculose pulmonaire. La pratique
conduit à une antibiothérapie probabiliste qui doit éviter les
molécules actives sur les mycobactéries (fluoroquinolone,
clarithromycine) pour ne pas engendrer de résistance. La persistance
de la fièvre impose une enquête approfondie en privilégiant la
recherche d’infections opportunistes dont le taux d’incidence est lié
au taux de lymphocytes CD4 fonctionnels. Tuberculose
extrapulmonaire, toxoplasmose cérébrale, pneumopathie àPneumocystis carinii et cryptococcose neuroméningée sont les
principales étiologies des fièvres pour un taux de CD4+ entre 100 et
200/mm3. Les fièvres prolongées inexpliquées s’observent
essentiellement chez les malades dont le taux de CD4 est inférieur à
100/mm3 [41]. Le profil des étiologies se caractérise par la
prédominance des infections (70-80 %) dont la fréquence varie avec
l’origine géographique. Les mycobactérioses, tuberculeuses ou
atypiques, constituent la moitié des cas, loin devant la
cytomégalovirose, la pneumocystose, l’histoplasmose, la
leishmaniose et le VIH lui-même. Lymphomes et cancers
représentent 10 à 15 % des fièvres, les maladies de système sont
exceptionnelles. Le diagnostic de fièvre médicamenteuse est toujours
difficile du fait de la multiplicité des traitements.
AUTRES SITUATIONS
¦

¦ Fièvre de l’asplénique
L’ablation chirurgicale de la rate, l’asplénie fonctionnelle des
hémopathies constitutionnelles (drépanocytose, …) ou acquises
(syndromes myéloprolifératifs) prédisposent à certaines infections
graves ou fatales, notamment dues aux bactéries encapsulées [60].
Toute fièvre chez un sujet asplénique non vacciné contre le
pneumocoque, le méningocoque et Haemophilus influenzae fait
redouter une septicémie due à une de ces bactéries et
potentiellement mortelle en quelques heures. Dans cette hypothèse,
la constatation de lésions purpuriques ou d’une défaillance
hémodynamique impose l’administration en urgence de ceftriaxone
et la prise en charge dans une unité de soins intensifs.
¦ Fièvre, cancer et neutropénie
Dans la majorité des cas, la fièvre du malade cancéreux est due à
une complication infectieuse favorisée par un déficit immunitaire lié
au cancer ou à ses traitements (chimiothérapie, immunothérapie).
Rarement, son origine est médicamenteuse, thrombotique ou encore
paranéoplasique [45]. La recherche clinique de critères de gravité
immédiate est nécessairement suivie d’un hémogramme en urgence
pour compte des neutrophiles [48]. La neutropénie minore la réponse
inflammatoire antibactérienne et antifongique et appauvrit le tableau
clinique, d’autant qu’elle est profonde et prolongée [53]. La réalisation
systématique de prélèvements à visée microbiologique
(hémocultures et uroculture) précède une antibiothérapie
probabiliste urgente guidée par les recommandations consensuelles
[25], en tenant compte des données antérieures sur l’écologie du
malade et du service. La fièvre du malade cancéreux neutropénique
résulte souvent d’une bactériémie dont l’origine est soit endogène,
cutanée, digestive ou urinaire, soit secondaire à un cathéter veineux,
central ou périphérique. Toute neutropénie prolongée expose au
risque de candidose ou d’aspergillose disséminée.
¦ Fièvre du malade cirrhotique
La cirrhose, notamment éthylique, expose aux infections
bactériennes graves [34]. Les principaux foyers sont urinaires,
pulmonaires, digestifs (dont infection du liquide d’ascite) et les
cathéters veineux. Deux tiers des bactériémies sont dus aux bactéries
à Gram positif (Staphylococcus aureus, streptocoque, pneumocoque),
un tiers aux bactéries à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae). D’autres causes de fièvre sont également possibles sur
ce terrain : tuberculose, hépatite alcoolique aiguë, carcinome
hépatocellulaire, autre néoplasie favorisée par l’alcoolisme et le
tabagisme chronique.


manuel du résident des maladies infectieuses
la fièvre

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