quelques notions à avoir en rhumatologie

Ce qu’il faut retenir en rhumatologie :



Réflexe n°1

Savoir distinguer rapidement une pathologie « mécanique » d’une pathologie « inflammatoire» sur les caractéristiques de la douleur à l’interrogatoire et savoir qu’un minimum d’examens complémentaires, centrés sur la VS, sont utiles pour cette distinction.



Réflexe n°2

Savoir que toute articulation douloureuse et gonflée impose une ponction pour prélèvement du liquide articulaire aux fins d’une analyse cytologique (numération et formule cellulaire), d’une recherche bactériologique et d’une recherche de microcristaux. La seule exception à cette règle est l’existence ou la forte suspicion d’une infection cutanée ou des tissus sous cutanés (cellulite, érysipèle) en regard de l’articulation suspecte.



Réflexe n°3

Il est très important de savoir identifier à l’examen clinique toute « manœuvre » permettant de reproduire la douleur spontanée du patient. Ce signe de la « sonnette » (par analogie avec le déclenchement d’une douleur sciatique par pression sur la région para-vertébrale lombaire basse) est une aide très précieuse pour le diagnostic topographique d’une douleur.

Le corollaire inverse de ce signe peut être obtenu par ce que l’on appelle le « test anesthésique» : extinction d’une douleur après injection d’un dérivé anesthésique local dans ou au contact de la structure anatomique supposée responsable de cette douleur.

Réflexe n°4



La lecture des radiographies standard ostéo-articulaires doit être méthodique et comporter successivement l’analyse de l’alignement des pièces osseuses (recherche de désaxation, de perte des courbures physiologiques...), de la structure osseuse (identification des contours des repaires anatomiques normaux, étude des corticales et de l’os spongieux), des cartilages (épaisseur des interlignes articulaires) et des parties molles (recherche de gonflement, de calcification...).



Réflexe n°5

Une polyarthrite est définie par l’atteinte inflammatoire de plus de trois articulations. On distingue schématiquement les polyarthrites axiales (spondylarthropathie) et les polyarthrites périphériques (dont le prototype est la polyarthrite rhumatoïde). Le caractère aigu ou chronique (après six semaines à trois mois d’évolution) doit être précisé. De même, il faut rechercher l’existence de destruction ostéo-cartilagineuse. L’enquête étiologique d’une polyarthrite doit toujours rechercher l’existence de signes extra-articulaires dont la présence est souvent précieuse pour l’identification de la cause.



Réflexe n°6

Toute arthrite fébrile impose une ponction articulaire avec examen cyto-bactériologique dans l’arrière-pensée d’une arthrite septique, dont les portes d’entrée les plus fréquentes ou les plus importantes à rechercher sont la notion de geste intra-articulaire récent (infiltration, arthrographie, arthroscopie), les portes d’entrée cutanées, les infections gonococciques et les infections cardiaques (endocardite, infection sur prothèse valvulaire, sur pacemaker).



Réflexe n°7

Devant toute radiculalgie, il est capital de rechercher des signes neurologiques de gravité en raison du caractère d’urgence de la démarche diagnostique, étiologique et thérapeutique que leur présence impose. Ce déficit neurologique peut être soit un déficit moteur présent d’emblée à moins de 3, soit un déficit moteur s’aggravant rapidement entre deux examens successifs, soit pour les radiculalgies lombaires, un syndrome de la queue de cheval, avec notamment des troubles génito-sphinctériens.



Réflexe n°8

Devant une cruralgie, il est important de penser à rechercher des causes extra-rachidiennes : hématome ou abcès du psoas, anévrisme de l’aorte abdominale (la cruralgie est alors souvent révélatrice d’une fissuration de l’anévrisme, imposant donc un avis chirurgical urgent), tumeur rénale...



Réflexe n°9

Toute rachialgie aiguë traînante impose la prescription de radiographies du segment de rachis considéré et d’une VS. Le caractère « traînant » est défini par la persistance de la douleur rachidienne après deux semaines d’un traitement symptomatique antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdien. A l’inverse, la demande de ces examens complémentaires est inutile en cas de guérison complète de la rachialgie aiguë dans un délai de 8 à 10 jours.



Réflexe n°10

Une douleur du genou peut révéler une pathologie de la hanche. L’irradiation typique d’une douleur coxo-fémorale est inguino-crurale, mais peut toucher, et de façon isolée, la région du genou. Dans ce cas, la douleur du genou est réveillée par la mobilisation coxo-fémorale.



Réflexe n°11

Devant une douleur de hanche, il est important de rechercher une pathologie loco-régionale en pensant à toutes les structures anatomiques présentes dans ce carrefour très fréquenté : structure articulaire, péri-articulaire, osseuse, vasculaire, ganglionnaire, digestive.



Réflexe n°12

L’examen de l’épaule comporte systématiquement l’étude des mobilités actives, passives et contrariées, afin de définir le tableau clinique responsable de la douleur et de l’impotence fonctionnelle (tendinopathie de la coiffe des rotateurs, rupture de la coiffe, rétraction capsulaire, arthropathie gléno-humérale, épaule aiguë hyperalgique).



Réflexe n°13

Le bilan phosphocalcique « minimum » nécessaire pour l’exploration de première intention d’une pathologie osseuse ou métabolique comporte : calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, créatininémie et calciurie des 24 heures. Dans certaines situations, il peut être utile de répéter ces dosages sur plusieurs jours à court terme, la calcémie normale est comprise entre 2,25 et 2,60 mmol/litre, la phosphorémie normale est comprise entre 0,9 et 1,2 mmol/litre, la calciurie normale est inférieure à 0,1 mmol/kg/24 heures. Les examens de seconde intention (marqueurs bio-chimiques du remodelage, dosages hormonaux...) ne sont utiles qu’en fonction des données de ce bilan minimum et du contexte clinique.



Réflexe n°14

Devant une déminéralisation squelettique plus ou moins fracture, il est important d’envisager quatre grands diagnostics : ostéoporose, ostéomalacie, ostéolyse myélomateuse et ostéolyse métastatique. Les examens complémentaires nécessaires en première intention sont donc le bilan phosphocalcique minimum, la vitesse de sédimentation et l’électrophorèse des protides et des clichés standards du bassin, du rachis lombaire et dorsal et du crâne.



Réflexe n°15

La prévention de l’ostéoporose doit être envisagée chez toute femme ménopausée. Il n’est pas utile d’avoir recours à une densitométrie osseuse si la femme accepte d’emblée un traitement hormonal substitutif.



Réflexe n°16

L’hypercalcémie est diagnostiquée sur un chiffre de calcémie total supérieur à 2,63 mmol/ litre. Toute hypercalcémie symptomatique (déshydratation, syndrome confusionnel, troubles digestifs...) impose une hospitalisation pour prise en charge diagnostique et thérapeutique. Les hypercalcémies sont dans plus de 90 % des cas dues à une ostéolyse maligne ou à une hyperparathyroïdie primitive.



Réflexe n°17

Toute douleur articulaire aiguë, en particulier aux membres inférieurs, doit faire rechercher,outre une arthropathie, une pathologie osseuse juxta-articulaire (fissure, ostéonécrose,algodystrophie) ou une pathologie micro-cristalline péri-articulaire (calcification tendineuse

ou des parties molles).



Réflexe n°18

Il existe cinq grandes urgences diagnostiques et thérapeutiques en rhumatologie :

• Arthrites aiguës fébriles avec l’arrière-pensée d’une arthrite septique

• Polyarthrite ou connectivite fébrile devant faire rechercher une complication infectieuse ou une poussée de la maladie générale

• Radiculalgie déficitaire (paralysante ou syndrome de la queue de cheval)

• Hypercalcémie symptomatique

• Maladie de Horton évolutive, en particulier avec la présence de signes oculaires.



Réflexe thérapeutique n°1

Il ne faut pas se précipiter sur les antibiotiques si l’on suspecte une arthrite septique ou une spondylodicite en dehors de l’urgence imposée par un choc septique. Dans tous les autres cas, il faut prendre le temps d’identifier le germe par des prélèvements bactériologiques (ponction articulaire, ponction biopsie disco-vertébrale, biopsie synoviale, hémoculture, prélèvement de portes d’entrée).



Réflexe thérapeutique n°2

Toute prescription d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) doit faire penser à l’estomac.

Il est indispensable de rechercher des antécédents digestifs hauts, notamment un ulcère

gastro-duodénal, d’avertir le patient du risque digestif, de lui dire d’interrompre le traitement en cas de douleurs épigastriques persistantes aux pansements gastriques, de dire au patient que tout vomissement sanglant ou tout mælena impose une consultation urgente, de prescrire un traitement préventif chez les patients à risque élevé.



Réflexe thérapeutique n°3

Les traitements cortisoniques au long cours utilisés en rhumatologie exposent à un risque infectieux accru (penser aux infections opportunistes, aux parasitoses en particulier) et à l’ostéoporose cortisonique (une ostéodensitimétrie est nécessaire chez tout patient commençant une corticothérapie au long cours). Une supplémentation vitamino-calcique doit être envisagée chez ces patients.



Réflexe thérapeutique n°4

La douleur étant un symptôme très fréquent en pathologie rhumatologique, l’utilisation des antalgiques doit être bien connue. Elle doit toujours être adaptée à la douleur en fonction de l’échelle des antalgiques de l’OMS. Il faut savoir recourir aux antalgiques majeurs, c’est-à-dire de niveau 3, non seulement en cas de douleurs d’origine néoplasique, mais aussi en cas de douleurs aiguës par exemple d’une arthrite septique, d’une spondylodiscite ou d’une radiculalgie.



Réflexe thérapeutique n°5

La plupart des traitements utilisés en rhumatologie ont une toxicité hépatique. Il est donc nécessaire d’y penser et de surveiller périodiquement les transaminases pour les traitements prolongés. La surveillance spécifique de la toxicité rénale, pulmonaire ou autre des traitements doit être aussi mise en œuvre.



Réflexe thérapeutique n°6

La réalisation d’une infiltration pose un minimum de mesures d’asepsie comportant la désinfection des mains du médecin et de la peau du malade et des précautions lors de la manipulation du flacon ou de la seringue contenant le produit à infiltrer et de l’aiguille servant pour l’infiltration. L’utilisation de gants et de champs stériles peut se discuter.

merci beaucoup