La voie radiale est bien la voie royale

La voie d’abord unique pour les coronarographies, puis pour les angioplasties
coronariennes et les poses de stents, a longtemps été la voie artérielle
fémorale. Mais, depuis le début des années 90, un nombre de plus en plus élevé
d’équipes de cardiologie interventionnelle a utilisé l’artère radiale avec comme
arguments principaux en sa faveur, la réduction du risque de complications
vasculaires au point de ponction et l’ambulation quasi-immédiate des
patients.
Cependant, malgré près de 20 ans de recul, faute d’études comparatives
d’ampleur suffisante, le débat est toujours vif entre partisans de la radiale et
de la fémorale.
Pas de différence globale entre radiale et fémorale sur le pronostic…


L’étude RIVAL devrait mettre un peu d’ordre dans cette controverse. RIVAL
(pour RadIal Vs femorAL) est un essai randomisé international
multicentrique (158 hôpitaux dans 32 pays) ayant inclus 7 021 patients souffrant
d’un syndrome coronarien aigu (SCA) pour qui une approche invasive était
envisagée (1). Les praticiens en charge de ces malades devaient avoir une
expertise suffisante des deux voies d’abord (au moins 50 coronarographies par
voie radiale dans l’année précédente). Le critère principal de jugement était un
indice composite regroupant les événements défavorables suivants survenus dans
les 30 jours : décès, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral
(AVC) et hémorragie majeure (sans rapport avec un pontage coronarien). Si bien
sûr, compte tenu du sujet, l’essai n’a pu être mené en aveugle, le critère
principal de jugement retenu a été évalué par un comité ignorant à quel groupe
les patients avaient été assignés.
Sur cette indice composite, aucune différence significative n’a été constatée
: 3,7 % des sujets du groupe radial ont présenté l’un des événements de
l’indice, contre 4 % dans le groupe fémoral (hazard ratio

---

= 0,92 avec un
intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,72 et 1,17 ; p = 0,50).
…mais une supériorité de la voie radiale en cas d’IDM-ST+…


Malgré cette équivalence apparente pour l’ensemble de la population et sur ce
critère principal, la voie radiale s’est révélée supérieure à la fémorale pour
deux sous groupes préspécifiés :
- les sujets admis pour un IDM avec sus décalage du segment ST (IDM-ST+) pour
les quels le risque de survenue d’un des événements de l’indice s’est révélée
réduit de 40 % (IC95 entre – 6 et – 62 % ; p = 0,26) ;
- les patients traités
dans un centre ayant la plus grande expérience de la voie radiale (tertile le
plus haut) pour les quels le risque de survenue d’un des événements de l’indice
s’est révélée diminué de 51 % (IC95 entre – 13 et – 72 % ; p = 0,015).
…et moins de complications vasculaires locales


De plus, sur un critère secondaire de l’étude, les complications vasculaires
majeures (hématomes importants au point de ponction, pseudo anévrysmes imposant
une intervention, fistules artério-veineuses), la voie radiale s’est révélée
nettement supérieure à la voie fémorale avec 1,4 % de complications locales dans
le groupe radial contre 3,7 % dans le groupe fémoral (p < 0,0001).
En faveur de la voie radiale, on doit également signaler que globalement les
patients ont été plus nombreux à la préférer pour une nouvelle intervention.
Il faut cependant noter que sur deux points, a priori non essentiels, la voie
fémorale a été supérieure à la voie radiale :
- la durée de l’utilisation de
l’amplificateur de brillance (8 contre 9,8 mn ; p < 0,0001) ;
- le faible
taux d’échec imposant le passage à la voie alternative (2 % contre 7 % dans le
groupe radial).
Quant à la fréquence des complications de l’angioplastie et de la pose de
stent, elle a été similaire dans les deux groupes.
Une nécessaire formation à la voie radiale


Au total, ce travail confirme la meilleure tolérance vasculaire locale du
cathétérisme rétrograde de l’artère radiale dans le cadre de la cardiologie
interventionnelle d’urgence.
De façon plus inattendue, il met en évidence une amélioration du pronostic
cardiologique chez les sujets victimes d’un IDM-ST+ avec notamment une réduction
significative de la mortalité de 61 % (IC95 entre 24 et 80 % ; p = 0,006). Il
serait important de confirmer ou d’infirmer ce résultat qui porte sur un petit
nombre de patients (44 décès au total pour 1 958 IDM-ST+) et s’il est confirmé
de tenter d’en comprendre le mécanisme.
Pour l’éditorialiste du Lancet (2), la voie radiale est donc, dans ces
circonstances, la voie royale et les cardiologues qui pratiquent des
angioplasties per cutanées en urgence devraient tous se former à cette
technique. Tant pour réduire le taux de complications locales que, peut-être,
pour améliorer le pronostic des IDM-ST+.
Pour autant, selon cet éditorialiste, il ne faut pas abandonner complètement
la voie fémorale, qui est spécialement utile lorsque des cathéters de gros
diamètres doivent être utilisés, ou lorsque l’on prévoit une longue durée
d’intervention, par exemple face à des lésions complexes, notamment sur des
bifurcations importantes, des occlusions totales chroniques, des lésions
diffuses ou très calcifiées.

Dr Céline Dupin
1) Jolly S et coll. : Radial versus femoral access for coronary
angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL) :
a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011 ; publication
avancée en ligne le 4 avril 2011 (DOI:10.1016/S0140-6736(11)60404-2)

2)
Di Mario C et coll. : Radial angioplasty : worthy RIVAL, not undisputed winner.
Lancet 2011 ; publication avancée en ligne le 4 avril 2011
(DOI:10.1016/S0140-6736(11)60469-13 04 2011 (JIM)

Merci beaucoup