Les Oedèmes Papillaires

Les Oedèmes Papillaires

I Introduction

 Signe d’appel majeur de nombreux processus qui peuvent mettre en jeu le pronostic visuel et parfois vital.
 Diagnostic positif est clinique basé sur le FO aidé par le champ visuel et l’angiographie à la fluorescéine.
 Diagnostic étiologique : orienté par les données de l’examen ophtalmologique, et repose sur les examens complémentaires.
Sur le plan physiopathologique : c’est un gonflement des fibres optiques au niveau de la papille par accumulation de matériel axoplasmique du à l’arrêt ou au ralentissement du transport axoplasmique : altération secondaire de la barrière hémato-rétinienne par compression des fins vaisseaux = extravasation liquidienne.

On peut distinguer

 Oedèmes papillaire pur : OP sans altération de la fonction visuelle
 OP impur : OP avec fonction visuelle altérée
Rappel :papille normale
La papille optique est un élément anatomique du fond d’œil elle est légèrement ovale, de couleur jaune chamois, situé au pôle postérieur, décalée à 10 degré d’excentricité en nasal, sur le méridien horizontal.
s’agit d’un lieu de passage de différents éléments anatomiques entre l’œil et l’orbite :
- éléments nerveux avec le passage de tous les axones des quelques 120 000 axones des cellules nerveuses de la rétine (cellules dites bipolaires) qui se regroupent au niveau de la papille pour donner ensuite naissance au nerf optique. L’anneau jaune qu’ils forment et dont on peut apprécier l’épaisseur par rapport au disque optique total se nomme l’anneau neuro-rétinien.
- éléments vasculaires avec l’arrivée de l’artère et le départ de la veine centrale de la rétine.
La papille, bien visible à l’ophtalmoscope (en regardant en nasal, en demandant au patient de regarder droit devant lui et non de fixer la lumière sinon… on voit la macula), a une couleur jaune-chamois (dite tache jaune). On visualise deux parties : l’excavation physiologique (cup en anglais) et l’anneau neuro-rétinien constitué des axones (disk en anglais).
Comme il n’existe pas de photorécepteurs au niveau de la papille, il existe un scotome temporal dans le champs visuel.


II Diagnostic positif

A- Circonstances de découverte

 Examen du FO demandé par un confrère
 Signes fonctionnels:
- BAV : baisse visuelle rapide (sur quelques jours, parfois quelques heures), avec scotome central, une baisse d’acuité visuelle brutale, en coup de tonnerre, avec abolition complète de tout le champ visuel
- Céphalées
- Troubles visuels : dyschromatopsie
- Diplopie
 Examen systématique : soit le patient n’a aucun symptôme ophtalmologique (ni baisse d’acuité visuelle, ni scotome central, ni dyschromatopsie) il peut s’agir d’un œdème papillaire dit de stase (visible facilement avec le simple ophtalmoscope) et la hantise est l’HTIC dont la recherche étiologique doit être entreprise en urgence car certaines causes menacent la vie du sujet

B- Examen clinique

 Mesure de l’AV : de loin et de prés avec correction
 Examen des annexes
 Examen du segment antérieur+ RPM afférent
 FO après dilatation bilatéral et comparatif
il faut apprécier l’importance de l’œdème : étudier son caractère uni ou bilatéral, description attentive de la papille (bords, anneau, excavation), quatre stades évolutifs

n Stade1: stade de début
- Papille à bords flous sectoriel ou total
- Hyperhémie papillaire
- Disparition du pouls veineux spontané
Intérêt des examens complémentaires : angiographie à la fluorescéine
N Stade 2: œdème papillaire constitué
- Bords flous surélevés et noyés dans l’œdème
- Les fibres optiques sont dissociées par l’œdème(aspect peigné)
- Papille saillante congestive, grise
- Veines et capillaires sont dilatées
- Rétine autour de la papille infiltrée avec des plis concentriques (lignes de Paton)
- Comblement de l’excavation physiologique
- Hémorragies péri papillaires superficielles en flammèches, profondes, rarement préretiniennes ou intravitréennnes et des exsudats( 20%)


n Stade 3 : Souffrance du nerf optique
les capillaires deviennent rares, les artères sont rétrécies, avec une pâleur papillaire

n Stade 4: Atrophie optique à bords flous
papille décolorée, capillaires inexistants, artères engainées et rétrécies, veines tortues, excavation comblée par un tissu glial, bords festonnés par des amas de migration pigmentaire

C.Examens complémentaires

Champ visuel:
Il faut surtout explorer les 30° centraux, dans les conditions de l’examen(salle obscure, sans dilatation)

- Signes en rapport avec l’OP
- Signes en rapport avec l’étiologie
Elargissement de la tache aveugle
Dysharmonie photométrique

Angiographie à la fluorescéine:

1. Confirme le diagnostic en cas de doute surtout entre OP débutant et faux OP
2. Intérêt pour le diagnostic étiologique :

- étudier la topographie d’un OP
- rechercher des signes de vascularite, d’un œdème maculaire
- distinguer une névrite optique d’une NOIA
- permet de rechercher une ischémie choroïdienne

3. Elle n’est pas nécessaire au diagnostic positif :

- faux œdèmes papillaire évident
- OP de stase evident
- OP accompagné évident
- NORB évidente
- Atrophie optique évidente

III. Diagnostic différentiel

• Flous physiologiques:
Surtout du bord nasal : papille plue floue floue sur son bord nasal que sur son bord temporal par regroupement plus important des fibres optiques dans la region nasale.

- Enfant
- Hypermétropie : petite papille hyperhémiée, et saillante

° Modification du dioptre oculaire :

- aphaquie : papille légèrement pale et un peu floue
- flou papillaire observé à travers des milieux oculaires troubles ou à travers un dioptre cornéen fortement astigmate.




• Anomalies congénitales :
- papille charnue chez l’enfant
- dysversion papillaire : inclinaison anormale de la papille avec un axe oblique inférieure ou inféro-nasal
- anomalies vasculaires : persistance de l’artère hyaloidienne ….

• Anomalies acquises :
- Drusen de la téte du nerf optique (profond et superficiels)
- Fibres à myeline
- Tumeurs..

Un pouls veineux spontané présent élimine le diagnostic d’œdème papillaire


IV. Diagnostic étiologique
 Il existe deux grandes catégories :
- OP pur: c’est le classique œdème de stase
- OP accompagné: du à une neuropathie optique (atteinte primitive du nerf optique)


1-Œdème papillaire pur

 Signes d’orientation :
Le tableau clinique : souvent latent fonctionnellement, parfois éclipses visuelles, brutales et brèves.
Examen :
- AV conservée
- Champ visuel: élargissement de la tache aveugle
- FO: OP bilatéral et symétrique très saillant,, souvent important s'accompagne d'une forte dilatation veineuse et d'une couronne d'hémorragies.

- Signes généraux :
syndrome d’HTIC
HTA sévère

 Examens complémentaires:
- Examen général (TA++) et neurologique

- TDM et IRM

* L'évolution spontanée se fait vers l'atrophie optique post-stase. Dans les HIC traitées tôt et efficacement, l'évolution est favorable.

n Causes

1. HTIC:

Tumeur cérébrale
Traumatisme crânien, Meningoencéphalite
Affection vasculaire intracrânienne (thrombophlébite cérébrale)
Malformation crânienne
HTIC idiopathique: femme jeune d’âge moyen, obèse. Dg: mesure de la pression du LCR

2. HTA : l’OP est un signe de gravité
3. Hémopathies
4. Hypotonies oculaires prolongées
5. Autres


2- Neuropathie optique œdémateuse

 Signes:
- BAV avec scotome central
- Altération du champ visuel: élargissement du scotome physiologie associé à des altérations propres à la neuropathie optique (déficit fasciculaire)
 Causes:
- NO inflammatoires ou névrites optiques
- NO ischémique
- NO compressives (tumorales ++, ou non tumorales)
- NO dégénératives
- NO toxique et nutritionnelles
- NO traumatiques

c'est un sujet trés important ... j'ai posé ce jr une question et j'aimerai bien avoir votre avis ... c'est concernant un snd de HYPERTENSION INTRA CRANIEN PROBABLE AVEC FOND D'OEIL NORMAL..