[cas clinique] pharmacie clinique

J'ouvre
ce topic pour y poster des cas cliniques en pharmacie clinique, comme
il n'y a pas de sous sections, on ne passera d'un cas à un autre
qu'après avoir résolu le premier. Je compte sur vos partcipations
pharmaciens et celle de nos confrères

Je vais commencer par des cas faciles, pour vous encourager à participer[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Je vous invite également à poster d'autres cas.

Le premier cas: Greffe Rénale et Médication

Un
homme agé de 40ans, au stade terminal d'insuffisance rénale nécessitant
une dialyse pendant 6 ans reçoit une greffe de rein d'un cadavre.
Après la greffe, éviter le rejet nécessite de fortes doses de corticoides pour le contrôle.
Il est sorti de l'hôpital 3 semaines après la transplantation, avec une créatinine sérique de 2,6 mg / dL.
Ses médicaments comprennent la cyclosporine, l'azathioprine, la prednisone, le furosémide, l'amlodipine et l'aciclovir.
Sa pression sanguine est 140/86 et son poids est de 75 kg.
les soins post-transplantation se produisent sans heurts pendant plusieurs mois, sauf qu'il gagne du poids.
Quatre mois après la
transplantation, son poids est de 90 kg, sa tension est 160/96, ++
oedème périphérique, sa créatininémie sérique est de 3,0 mg / dL, et sa
glycémie à jeun est de 210 mg / dL. En outre, il a développé une
infection des voies respiratoires supérieures avec une toux sèche et de
la fièvre.

Première Question:

un autre cas


Les douleurs dentaires


Le pharmacien est le premier professionnel de santé confronté à la
prise en charge des douleurs dentaires, plainte toujours très présente
à l’officine. Mais les algies dentaires sont souvent le signe d’une
affection des dents ou des gencives. Aussi, dans la plupart des cas, le
conseil officinal orientera le patient vers la consultation d’un
dentiste, afin de minimiser les risques de complications. Il rappellera
également les conseils d’hygiène bucco dentaire, bases de la prévention
des pathologies dentaires.


Cas de comptoir


Contexte


La maman de Théo, âgé de 8 mois, se présente à la pharmacie. Son
bébé a le nez qui coule, et pleure beaucoup. Elle pense qu’il fait ses
dents.


Les questions à poser


Théo a t-il de la fièvre, les selles molles ou la diarrhée, les
fesses rouges ? Ses gencives sont-elles gonflées ? Est-ce qu’il bave
beaucoup ? En effet l’éruption dentaire se produit généralement vers le
6e mois, et s’accompagne d’une salivation importante, d’une
irritabilité, parfois d’une fièvre légère, de selles molles voire d’une
diarrhée avec érythème fessier. Elle peut provoquer une inflammation et
des douleurs. Cependant, fièvre et diarrhée chez un nourrisson peuvent
exprimer bien d’autres pathologies. Il faudra donc être vigilant et
orienter vers une consultation médicale en cas de fièvre importante ou
persistante. Pour soulager douleur et fièvre, le paracétamol pourra
être conseillé en appui d’un traitement local.


Quelques définitions


À l’origine de nombreuses affections bucco-dentaires, un facteur
commun, la plaque dentaire. Substance blanchâtre constituée de débris
alimentaires mélangés à la salive, elle se dépose à la surface des
dents et entre la dent et la gencive. Non éliminée par le brossage,
elle sera colonisée par les bactéries présentes dans la salive et
transformée à terme en une substance minéralisée, dure adhérente aux
dents et aux collets, le tartre. Sa présence empêche une hygiène
correcte et entretient les bactéries à l’origine de la carie dentaire,
maladie microbienne qui détruit progressivement les tissus durs de la
dent en formant un trou.
À partir des glucides présents dans l’alimentation, les bactéries de
la plaque dentaire synthétisent des acides capables de déminéraliser
l’émail, progressivement puis sans intervention du dentiste les autres
tissus de la dent sont touchés, la dentine puis la pulpe, qui contient
des nerfs et des vaisseaux sanguins : le stade de la pulpite est
atteint. Autres conséquences de l’accumulation de plaque dentaire, les
maladies parodontales. Le parodonte est constitué de l’ensemble des
tissus de soutien de la dent, la gencive, les ligaments péri dentaires,
le cément et l’os alvéolaire. Maladies infectieuses multifactorielles,
les parodontopathies sont caractérisées par des signes cliniques
pouvant inclure une inflammation visible ou non, des saignements
gingivaux spontanés ou provoqués d’importance variable, la formation de
poches en rapport avec des pertes d’attache et d’os alvéolaire, une
mobilité dentaire et peuvent conduire à des pertes de dents. La
gingivite correspond à une inflammation seule de la gencive sans
atteinte des autres tissus du parodonte. Mais elle peut évoluer vers
une parodontite quand l’inflammation se propage sous la gencive et
provoque une destruction des tissus de soutien.


Un peu de physiopathologie


La douleur dentaire est une sensation extrêmement désagréable, résultant de l’action de stimuli
mécaniques, chimiques ou thermiques sur les différents tissus innervés
de la dent et du parodonte. Son intensité et ses caractéristiques
varient d’une pathologie à une autre et permettent souvent de mieux en
cerner l’origine.
Une carie au premier stade de l’atteinte de l’émail peut être
indolore, en revanche une douleur aiguë, brève, déclenchée lors de
changements de température dans la bouche (chaud, froid), ou en
présence d’aliments ou de boissons sucrées ou acides, témoigne de
l’atteinte de la dentine. Si la douleur devient plus violente,
spontanée, diffuse, si elle irradie au niveau des dents voisines, des
oreilles ou de la tête, si elle est pulsatile, il s’agit le plus
souvent d’une pulpite, inflammation du nerf de la dent liée à une carie
profonde. Une douleur vive, lancinante, insomniante, moins irradiante
et plus localisée que les douleurs pulpaires, accompagnée de signes
généraux infectieux témoigne de la présence d’un abcès dentaire,
complication de pathologies dentaires mal ou non traitées. Des douleurs
intermittentes provoquées par le brossage, le contact avec les aliments
chauds ou froids, acides ou sucrés sont dues à une hypersensibilité
dentaire, en cause, l’usure de l’émail et la rétractation des gencives
qui exposent la dentine. Des douleurs localisées sur des gencives
rouges, oedématiées et saignant au toucher sont le signe d’une
gingivite ou d’une parodontite.


Les mots du conseil


Dédramatiser la peur du dentiste


Certaines personnes ont encore la phobie du dentiste, souvent due à
une méconnaissance des progrès réalisés dans les techniques de soins
dentaires, notamment dans la prise en charge de la douleur (anesthésie
locale, prémédication, Méopa.).Le pharmacien devra se montrer rassurant
et surtout convaincant quant à la nécessité d’une consultation dentaire
précoce quelle que soit l’origine de la douleur.


Paracétamol : attention aux associations de spécialités


Dans l’attente des soins, le pharmacien peut être amené à délivrer
du paracétamol comme antalgique. Mais il devra être vigilant quant au
risque de surdosage, car de nombreuses spécialités conseils à visée
antalgique en contiennent. Afin d’adapter sa délivrance, le pharmacien
interrogera donc son patient sur les médicaments déjà administrés en
automédication, et utilisera le dossier pharmaceutique. Au cours de son
exercice, il rappellera aussi souvent que nécessaire la posologie
usuelle et maximale du paracétamol en fonction de l’âge et du poids du
patient, la nécessité de calculer la dose journalière totale absorbée
par le patient toutes spécialités confondues, ainsi que l’intervalle
des prises à respecter car en présence de douleurs importantes la
tentation est forte de multiplier les prises d’analgésique.


Mieux vaut prévenir que guérir


Une hygiène bucco-dentaire déficiente favorise l’installation de la
plaque dentaire et le développement de bactéries. Des règles simples de
prévention sont indispensables pour s’assurer une bonne santé
buccodentaire, et ce dès le plus jeune âge.
Des consultations régulières chez le chirurgien-dentiste, au moins
une fois par an, assurent un suivi personnalisé et favorisent la
détection à temps de pathologies. N’oublions pas que lui seul peut
enlever le tartre.
Un brossage minutieux et régulier, entre 2 et 3 fois par jour, au
mieux après chaque repas et surtout avant le coucher, permet d’éliminer
la plaque dentaire. Le brossage doit s’effectuer en douceur par des
mouvements rotatifs de la gencive vers la dent, la brosse inclinée de
45°, ceci sur toutes les faces de la dent, y compris la face intérieure
et les faces masticatrices. La brosse à dent, adaptée à l’âge aura de
préférence, une petite tête et des poils synthétiques souples. Elle
devra être changée au minimum tous les 3 mois et après une maladie.
Rappelons qu’elle ne se prête pas car elle est porteuse de bactéries.
Du fil dentaire ou des brossettes peuvent être utilisés pour atteindre
les espaces interdentaires.
Dans le cadre de la prévention de la carie dentaire, de nombreuses
études scientifiques ont prouvé l’efficacité du fluor, oligo-élément
qui se fixe sur l’émail des dents et les rend ainsi plus résistantes
aux attaques acides des bactéries. Mais la quantité absorbée doit être
contrôlée car il y a un risque de surdosage (fluorose). Un dentiste ou
un médecin pourra réaliser un bilan personnalisé des apports en fluor,
et adaptera la supplémentation médicamenteuse à l’âge en tenant compte
de l’apport sous forme topique (dentifrice ou bain de bouche).
Une alimentation régulière, variée et équilibrée contribue également
à une bonne santé buccodentaire. Il est recommandé d’éviter les
grignotages, de privilégier l’eau et le lait plutôt que des boissons
acides, les aliments protecteurs à la fin des repas comme le fromage
(la caséine s’oppose à la déminéralisation de l’émail). Plus encore que
la quantité de glucides, un aliment cariogène dépend aussi de son
acidité et de son temps de contact d’où la nécessité d’éviter de
consommer des boissons ou aliments acides avant le coucher. Les
biberons d’eau sucrée le soir ou la nuit pour calmer les bébés seront
déconseillés.


Les produits conseils


Antalgiques


L’ibuprofène et le paracétamol seront conseillés en première
intention, l’aspirine devant être évitée en cas de saignements. En
faveur de l’ibuprofène, le dosage à 400 mg (AdvilTab 400, Nurofen 400),
la capsule molle (Advilcaps 200) ou l’adjonction d’arginine (Spedifen)
qui favorisent un délai d’action plus court.
Les formes orodispersibles (Adviltab, Nurofentabs, Efferalganodis,
Dolipraneoro) présentent l’avantage d’être absorbées sans eau, avec une
efficacité optimale. Cependant, certaines douleurs nécessitent des
antalgiques de palier 2 (association paracétamol/codéine) (Prontalgine,
Migralgine, Algicalm…).
Localement, chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans, un tampon
imprégné de solution anesthésique Dentobaume pourra être appliqué sur
la gencive ou la dent douloureuse.


Bains de bouches


Capables d’atteindre des zones interdentaires les plus difficiles
d’accès, l’usage des bains de bouche est justifié dans les cas de
risque carieux, de gingivite, de sensibilité dentinaire, en traitement
d’appoint des infections de la cavité buccale ou en soins
postopératoires. Attention cependant à ne pas pratiquer de bain de
bouche dans les heures qui suivent une extraction, en raison du risque
de saignement. Un bain de bouche s’utilise à partir de 6 ans, après le
brossage, pur ou dilué dans l’eau tiède. La chlorhexidine (Parodontax…)
ou l’hexétidine (Doloseptyl, Hextril) leur confèrent des propriétés
antiseptiques, l’énoxolone (Doloseptyl) une action anti-inflammatoire.
Les fluorures d’amine, de sodium reminéralisent et fortifient l’émail.
Certaines vitamines (vitamine E, provitamine B5) participent à la
revitalisation de la gencive. Attention à ne pas utiliser les solutions
antiseptiques au-delà de 10 jours en raison d’un risque de déséquilibre
de la flore saprophyte. En cas d’usage fréquent, préférer les
formulations sans alcool (Désensin).Des présentations en unidoses,
prêtes à l’emploi font leur apparition (Doloseptyl) pour un usage
pratique et hygiénique.


Dentifrices et pâtes


Les dentifrices fluorés sont utiles pour la prévention des caries
(Fluocaril Bifluoré, Elgydium protection caries, Fluoselgine, Sanogyl
blanc.). Chez l’enfant de 3 à 6 ans, le dentifrice devra être
faiblement dosé en Fluor (de 250 à 600 ppm), puis dès 6 ans, un
dentifrice au fluor dosé entre 1 000 et 1 500 ppm F pourra être utilisé.
Certains dentifrices sont indiqués plus spécifiquement dans
l’hypersensibilité dentinaire (Émoform dents sensibles, Elgydium dents
sensibles.). En complément, un gel peut être appliqué après le brossage
(Sensigel). Il existe par ailleurs des soins qui diminuent la
sensibilité dentinaire en rebouchant les tubules dentaires par la
formation d’un émail de substitution, bloquant ainsi les stimuli
douloureux, Nutri Émail sous forme de dentifrice, utilisable à partir
de 6 ans et Dentokalm, une mousse appliquée grâce à une gouttière,
utilisable à partir de 12 ans.
Certains autres, moins abrasifs sont plus adaptés aux gingivites, en
massage de la zone douloureuse. (Arthrodont, Elgydium, Hextril, Pyorex,
Selgine…).
La spécialité Hyalugel (gel ou spray), est préconisée dans les états
inflammatoires des maladies parodontales. Elle accélère la
cicatrisation et la réparation du ligament alvéolodentaire en prévenant
le déficit en acide hyaluronique naturel de la muqueuse gingivale.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pour le premier cas clinique : après 4 mois apparaissent les effets bindésirables des médicaments administrés
- les corticoides à forte dose vont affaiblir le système immunitaire du patient [immunosuppresseurs] et qui va engendrer avec le temps une grande porte d'entrée des micro-organismes donc des infections respiratoires(fièvre et toux sèche) doncil faut que le patient veille à boire suffisamment pour faire travailler les reins, soit au minimum 2litres par jour ! S'il fait très chaud ou si il a de la fièvre, buvez davantage.
1. Mesurer régulièrement la tension
2. Le visage rouge et le mal de tête sont des signes d'hypertension. Mesurez !
Que faire?
1. Régime pauvre en sel.

2. Parfois un médicament est nécessaire (p.ex. : diurétique Lasix CARSPECIAUX)
[size=9]La ciclosporine a deux toxicité propres : l'augmentation de la pression artérielle et une toxicité rénale; d'où l'intérêt de contrôles fréquents du taux sanguin de ciclosporine. On peut y ajouter aussi, mais moins fréquents, une augmentation de la pilosité, une impuissance....
le gaint du poids est causé par la diminution du métabolisme glucidique et protidique après administration des immunosuppresseurs. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] [/size]

merci

et pour la créa?

pour les oedèmes périphériques je pense que c'est bien l'effet indésirable de l'amlodipine ( un inhibiteur calcique de la famille des dihydropyridines), pour l'hyperglycémie c'est l'effet des corticoides .
la prise de poids , je voudrais bien savoir la cause car sincèrement la réponse donnée ne m'a pas convaincue

A t il suivi un regime hposode , les coticoides retenant l sodium ,et si en plus le patient ne fais pas de regime hyposode , ca accentuerai le phenomene de retention d eau, n oublions pas que chaque mollecule de sodium est liee a 7(si je ne me trompe pas) mollecules d eau , en plus le sodium retrecis l interstice des arteres et veines par ce meme phenomene
Ce facteur expliquerait en meme temps la prsie de poids du a la retention d eau,ainsi que la hausse de la pression arterielle

Just pour savoir,la retention d'eau dans le milieu interstitiel n'est pas generatrice d'une prise de poids mais des oedemes.En effet,la prise des corticoides stimule la lipolyse et potentialise d'autres agents lipolytiques comme les catecholamines.Ainsi,les AG moblisés seront respensables d'une hyperlipemie et d'une hyperchlesterolemie avec une redistribution anormale des graisses au niveau de la face,le cou et le tronc.
Pour la creatinine,c'est encore une fois que les corticoides interviennent, en degradant la creatine musculaire en creatinine tout en gardant a l'esprit qu'une augmentation de la creatininemie témoigne l'alteration de la filtration glomerulaire renale.

IL EST VRAI QUE LES ICA COMME L'AMLODIPINE ENTRAINENT DES OEDEMES MAIS CET EFFET EST PRIS EN CHARGE PAR LA FUROSEMIDE. L'HYPERGLYCEMIE ET LA PRISE DE POIDS SONT LES EFFETS INDESIRABLES DES CORTICOIDES.NOTONS QUE LA TRANSPLANTATION NE RESOUT PAS LE PROBLEME RENAL DE DEPART CAR LE REIN D'UN CADAVRE N' EST PAS FONCTIONNEL.