Pas de dépistage systématique d'un reflux vésico-urétéral en cas d'hypospadias

14/10/11
(JIM)
Dr Jean-Fred Warlin

L'hypospadias (HSP) est une anomalie urogénitale commune, qui touche environ un nourrisson mâle sur 300. Souvent traité précocement, en partie pour des raisons psychologiques, sa cure n'est cependant pas exempte de complications, dont la sténose urétrale ; il arrive que les opérés d'HSP consultent pour une infection urinaire fébrile et que l'on diagnostique alors, en amont de la sténose urétrale, un reflux vésico-urétéral (RVU).
Ceci ne justifie pas l'exploration systématique, par imagerie, du haut appareil chez tous les HSP, mais un RVU étant retrouvé dans près de 17 % des cas d'HSP, il est probable que les sténoses (voire les dysuries sans sténose) postopératoires le favorisent, et par ailleurs un diagnostic et un traitement précoce du RVU protègent le rein. Les auteurs ont réalisé des cystographies juste avant la correction de l'HSP afin de dépister les RVU chez des enfants de moins de 6 ans, après avoir éliminé les malades déjà suivis pour RVU, vessies neurologiques, valves urétrales postérieures, ou antécédents d'hydronéphrose prénatale ou d'urétroplastie.
La cystographie peropératoire a permis de préciser l'existence et le degré du RVU, puis sa prévalence en fonction de l'âge et du type de l'HSP (balanique, pénien, etc.). En cas de RVU avéré, il a été procédé à une scintigraphie rénale à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA) marqué au technétium pour déceler une hypofixation avec amincissement du cortex rénal. Un à 2 ans après l'intervention anti-reflux, une cysto-urétrographie de vidange (CUV) a permis d'en évaluer les résultats.
Sur les 338 enfants opérés d'HSP, 156 avaient moins d'un an et la prévalence du RVU (41 cas au total dont 18 bilatéraux) était plus élevée dans ce groupe (22 %) par rapport à ceux de plus d'un an (4 %). En revanche, le RVU est indépendant du type de l'HSP même si la localisation pénoscrotale apparaît ici plus fréquente. Sur les 59 RVU, un seul était de grade 3 (atteignant le rein et le distendant) avec altération de la fonction rénale sur la scintigraphie au DMSA et le RVU n'avait été diagnostiqué qu'à 5 ans.
Deux enfants (dont celui-ci) ont subi une intervention anti-reflux. Sur 30 cas de grade 2 (RVU atteignant le rein sans le distendre), on a observé sur la CUV de contrôle 27 guérisons et 3 améliorations du RVU (passage au grade 1 qui ne dépasse pas l'uretère).
Malgré sa prévalence plus élevée chez l'hypospade que chez l'enfant sain, le reflux vésico-urétéral ne justifie pas alors un dépistage systématique, car la plupart des cas sont de bas grade et ont tendance à guérir spontanément.
Kim KH et coll. : Clinical course of vesicoureteral reflux in patients with hypospadias. Int J Urol., 2011 ; 18 : 521-524