Lithiase du cholédoque

21/10/09
(JIM)
Dr Jean-Fred WARLIN (Hôpital d'Argenteuil, 95)
Lithiase du cholédoque


Points importants



La triade douleur, fièvre, ictère, dans cet ordre, est souvent absente, mais un ictère douloureux et intermittent associé à une cholestase biologique font évoquer le diagnostic.
L'échoendoscopie et la cholangio-IRM sont les examens les plus discriminants pour parvenir au diagnostic avant l'intervention.
La cholangiographie peropératoire est le plus souvent réalisable et permet à la fois d'affirmer le diagnostic, quand il n'avait pas été porté en préopératoire, et de dépister une anomalie ou surtout une plaie de la voie biliaire.
La sphinctérotomie endoscopique peut être réalisée avant ou après l'intervention ; elle est surtout intéressante en cas d'angiocholite, de pancréatite, ou quand il s'agit d'une lithiase résiduelle après cholécystectomie.
Le dogme du traitement systématique de la lithiase asymptomatique de la voie biliaire principale est battu en brèche.

La lithiase du cholédoque (ou de la voie biliaire principale VBP) provient dans l'immense majorité des cas d'une migration de calculs à partir de la vésicule par le canal cystique. Très exceptionnellement il s'agit de calculs nés in situ qui sont alors des calculs pigmentaires et non cholestéroliques, à moins qu'il existe une anomalie des voies biliaires (cholangite sclérosante, maladie de Caroli), favorisant une stase, elle-même génératrice de calculs.
Clinique et biologie



Les calculs peuvent être asymptomatiques et découverts, par exemple, au cours de la cholangiographie peropératoire réalisée lors d'une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Les symptômes, quand ils surviennent, sont liés à la migration des calculs, à leur franchissement du sphincter d'Oddi ou à leur enclavement dans l'ampoule de Vater. Le trépied classique consiste en l'apparition successive, en moins de 3 jours, d'une douleur, d'une fièvre, puis d'un ictère. Cette symptomatologie n'est complète que dans 40% des cas et il est fréquent que l'un au moins des trois éléments vienne à manquer. La douleur, qui reste le signe le plus fréquent (75%), est en règle de siège épigastrique, et dure plusieurs heures. La fièvre est volontiers élevée, avec frissons, traduisant des décharges bactériémiques que les hémocultures permettront de prouver. L'ictère a les caractéristiques cliniques d'un ictère par rétention (décoloration des selles et urines foncées), quoique sans prurit. Il est en principe intermittent, sauf dans le cas d'un calcul enclavé dans l'ampoule de Vater. Enfin, dans 2 à 5% des cas, le tableau est celui d'une pancréatite aiguë, ce qui s'explique par la confluence des canaux biliaire et pancréatique au niveau de l'ampoule et l'hyperpression dans le canal de Santorini qui déclenche l'activation du trypsinogène dans les acini pancréatiques.

L'interrogatoire est un temps capital du diagnostic, recherchant les antécédents biliaires (crises similaires, coliques hépatiques, voire cholécystectomie); il est important de préciser la séquence des symptômes, et leur résolution spontanée, qui évoque alors un passage du calcul dans le duodénum¹. L'examen ne révèle souvent rien d'anormal, sauf si l'angiocholite entraîne un choc septique (collapsus tensionnel, oligo-anurie) ou si elle est associée à une cholécystite, entraînant une défense de l'hypochondre droit.

La biologie, en dehors de la très inconstante positivité d'une hémoculture (Escherichia Coli, Proteus, Klebsielles, germes anaérobies), peut révéler une hyperleucocytose, mais surtout des perturbations du bilan hépatique, sous forme d'une élévation de la bilirubine, surtout conjuguée, des transaminases (qui peuvent faire croire à tort à une hépatite et qui sont plus souvent perturbées lorsque la vésicule est en place), mais surtout des γGT et des phosphatases alcalines qui témoignent de la cholestase. S'il y a retentissement pancréatique, il se manifeste par une élévation de l'amylasémie. Enfin, si le calcul n'est pas passé, on assiste au cours des 10 premiers jours à une chute des transaminases et de la bilirubine, alors que γGT et phosphatases demeurent élevées².
L'imagerie



L'échographie, examen essentiel en matière de lithiase vésiculaire, est beaucoup moins performante en ce qui concerne la VBP. Elle n'apporte le plus souvent que des éléments de présomption, comme la présence de calculs dans la vésicule, et une dilatation (inconstante) de la VBP. Il est exceptionnel que les calculs cholédociens soient visualisés, mais l'indication opératoire étant portée devant une lithiase symptomatique, on peut se reposer sur la cholangiographie peropératoire, encore que celle-ci puisse être difficile à réaliser.
Aussi faut-il pratiquer d'autres examens, plus agressifs, si l'on veut arriver à une certitude diagnostique qui influencera la séquence du ou des traitements mis en oeuvre.

L'échoendoscopie est l'examen de référence avec une spécificité de 100% (et une sensibilité de 90% environ), mais elle requiert une anesthésie générale. Le transducteur étant placé dans le duodénum, et retiré doucement de l'ampoule vers le bulbe, on obtient des images de haute résolution de l'arbre biliaire, y compris dans sa partie rétro-pancréatique et au niveau de la convergence, et même des calculs qui l'obstruent (reconnus comme un foyer hyper-échogène avec ombre acoustique).

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet l'opacification sélective des canaux biliaires et pancréatiques grâce à un abord direct de l'ampoule de Vater. L'opacification est dite rétrograde car à contre-courant du flux biliaire. Les calculs apparaissent sous formes de lacunes au sein du produit de contraste. Cet examen est agressif par son risque de déclencher une pancréatite aiguë, une angiocholite ou une cholécystite. Aussi le réserve-t-on, en pratique aux cas pour lesquels une sphinctérotomie endoscopique (SE) est indiquée.

La cholangiographie par résonance magnétique(cholangio-IRM), apparue en 1991, repose sur la propriété de la bile (liquide à flux d'écoulement lent), de produire un hyper signal, particulièrement net en apnée (élimination des artéfacts respiratoires). Elle a l'avantage de ne pas nécessiter d'injection de produit de contraste. Certes, son coût est important, mais son caractère non agressif permet de la mettre en comparaison avec l'échoendoscopie. C'est à quoi se sont appliqués des auteurs français³ qui ont démontré qu'en termes de spécificité et de sensibilité les deux examens avaient des résultats voisins (80 et 100 %).
Le diagnostic différentiel



Il se pose surtout en cas d'ictère par rétention avec les autres causes de cholestase, et notamment avec l'obstacle néoplasique. Le cancer de la tête du pancréas, se manifeste typiquement par un ictère continu, couleur bronze, avec prurit et amaigrissement, sans fièvre, le scanner révèle la tumeur dont l'échoendoscopie apprécie l'opérabilité. Les tumeurs de l'ampoule de Vater, les cholangiocarcinomes, d'autant que certains empierrements cholédociens peuvent évoquer cliniquement (ictère nu), voire radiologiquement, un tableau pseudo-tumoral. Mais nous avons vu que les examens radiologiques avaient une sensibilité et une spécificité qui permettent dans l'immense majorité des cas un diagnostic préopératoire précis.
Le traitement



A - LES TECHNIQUES

Dans la forme de loin la plus fréquente, la lithiase de la VBP est secondaire à la migration de calculs en provenance de la vésicule, et il importe donc de traiter à la fois la cause et la conséquence, en réalisant d'une part une cholécystectomie pour supprimer « l'usine à calculs », et d'autre part en assurant la liberté de la VBP (et des voies biliaires intra-hépatiques), en extrayant la totalité des calculs qu'elle contient. Pour parvenir à ce deuxième but, deux moyens sont à la disposition des praticiens: la chirurgie et la SE.

1) La chirurgie
Elle a l'avantage, dans les bons cas, de traiter à la fois la vésicule et la VBP.
La cholécystectomie : la voie d'abord peut être traditionnelle (incision sous-costale ou transverse droite) ou coelioscopique. La cholangiographie peropératoire quelquefois délicate, en visualisant une ou plusieurs lacunes arrondies, indépendantes de la paroi, dans une voie biliaire volontiers dilatée, affirme le diagnostic. Celui-ci peut-être confirmé pour certains par une cholédoscopie ou, si l'intubation du cystique s'avère impossible du fait de son étroitesse ou de la pédiculite qui l'entoure, par une échographie peropératoire. Cette technique est d'ailleurs plutôt proposée comme complément que comme substitut à la cholangiographie peropératoire⁴ et les deux techniques associées ont une sensibilité et une spécificité cumulées de 95 et 98%. La cholangiographie peropératoire a de plus l'intérêt de pouvoir diagnostiquer une anomalie et surtout une plaie de la voie biliaire qui serait passée inaperçue et de permettre sa réparation immédiate⁵.

L'extraction des calculs peut se faire par voie transcystique (voie préférentielle en coelioscopie), ou par cholédocotomie (plus volontiers réalisée par laparotomie). La voie transcystique suppose un cystique assez large pour qu'on y introduise des sondes de Dormia ou de Fogarthy, avec un risque d'enclavement de ces sondes dans la papille, et une impossibilité d'explorer la voie biliaire haute. Elle s'adresse plutôt aux calculs uniques ou peu nombreux, et non enclavés. Une fois le ou les calculs retirés, il faut encore s'assurer de la vacuité de la VBP par des clichés réitérés de cholangiographie ou par une cholédocoscopie.

L'intervention peut être terminée de plusieurs façons :

• la plus habituelle consiste à drainer la voie biliaire principale qui permettra aussi un contrôle cholangiographique au bout de 8 à 10 jours pour s'assurer de la liberté de l'arbre biliaire, liberté qui est une condition indispensable pour autoriser l'ablation du drain car tout obstacle persistant entretiendrait une fistule biliaire. Le drain (en caoutchouc et non en silicone) ne doit être retiré qu'après 3 semaines pour que le « canal fibreux » qui se constitue autour de lui empêche la bile de fuir dans le péritoine.
  
• dans les cas les plus favorables, on pourra soit lier le cystique comme après une cholécystectomie simple si le cholédoque n'a pas été ouvert ; dans le cas contraire, certains ferment la cholédocotomie par des points séparés de fil résorbable fin, (cholédocotomie idéale), ce qui est difficile à réaliser sous coelioscopie, mais suppose en tous cas un drainage sous hépatique.
  
• enfin, si l'on n'a pu obtenir la vacuité du cholédoque, ou s'il existe un empierrement, ou des calculs enclavés inextirpables, il est sage de réaliser une anastomose bilio-digestive, soit cholédoco-duodénale, soit cholédoco-jéjunale sur anse en Y. Ces interventions se font en règle par laparotomie, et assurent un drainage interne de la bile.
  

2) La sphinctérotomie endoscopique (SE)
C'est une technique alternative à l'extraction chirurgicale des calculs. Elle consiste, sous neuroleptanalgésie, à aller au niveau de la papille, après repérage préalable de celle-ci et CPRE (qui confirme la présence de la lithiase), et inciser le sphincter d'Oddi par voie endoscopique duodénale; elle n'est donc pas applicable si le malade a subi une gastrectomie avec anastomose gastro-jéjunale. Son inconvénient est lié à l'absence de geste sur la vésicule. Enfin, ses risques ne sont pas nuls, qu'il s'agisse du déclenchement d'une pancréatite aiguë, ou d'hémorragies digestives, ou d'infection ascendante de la voie biliaire accessoire justifiant une couverture antibiotique. Le succès n'est pas non plus toujours assuré et, par exemple, dans un travail de 1996, on note 16 échecs de la SE sur 106 malades (15%)⁶.

3) Les prothèses biliaires
Ce n'est certes pas un traitement de première intention de la lithiase de la VBP, mais, dans des cas très spéciaux de lithiase inaccessible à la SE (antécédents de gastrectomie de type Finsterer, sténose du cholédoque), chez des malades très âgés et peu aptes à subir une intervention chirurgicale, la mise en place de prothèses biliaires par voie endoscopique permet un drainage biliaire et une disparition de l'ictère⁷, donnant le temps de les « préparer » pour une intervention à froid lorsque les conditions seront meilleures; dans le cas contraire, la prothèse est laissée de façon permanente mais les risques inhérents à ce corps étranger (angiocholite, choc septique, décès) augmentent avec la durée de l'insertion.

B - LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Faut-il opérer toute lithiase de la VBP ? La réponse, naguère toujours positive, est plus nuancée aujourd'hui, beaucoup de praticiens se reposant sur la fréquence des passages spontanés des calculs par la papille. Si on renonce à traiter, on peut aussi renoncer à dépister, et les partisans du caractère facultatif de la cholangiographie peropératoire mettent en avant la valeur prédictive positive de scores (basés sur l'âge, le diamètre échographique de la VBP, celui du plus petit calcul, les antécédents de colique hépatique et de cholécystite) qui permettraient avec une bonne approximation de prévoir la liberté ou non de la VBP.

Faut-il préférer la chirurgie ou la SE ? Au terme de nombreuses méta-analyses, il existe un avantage pour la chirurgie seule (par coelioscopie ou laparotomie) en termes de lithiase résiduelle et de morbidité. Toutefois, en cas d'angiocholite ou de pancréatite graves, il paraît préférable de différer la chirurgie et de commencer par une SE. Cette dernière sera également proposée si le malade a déjà été cholécystectomisé il y a longtemps (lithiase résiduelle de la VBP). En cas de grossesse, la SE semble aussi préférable, à la condition de protéger, tant que faire se peut, le foetus des rayons X.

Cas de la lithiase résiduelle diagnostiquée peu après l'intervention, alors que le drain (transcystique ou intra-cholédocien) est encore en place. Si la SE n'est pas praticable ou si elle a échoué, le lavage par le drain, peut être proposé, par perfusion et en s'aidant éventuellement de dissolvants (mono-octanoïne qui peut réduire la taille des calculs, mais au prix de diarrhées profuses); on peut plutôt tenter des techniques moins aveugles, au bloc opératoire, et sous anesthésie générale, comme celle de la cholédocoscopie postopératoire, qui, associée au repérage sous amplificateur de brillance, à la dilatation du drain de Kehr, et à l'irrigation sous forte pression, permet de débarrasser les voies biliaires de leurs calculs résiduels⁸.

Merci, dr, wissam, de tres claire articlle.....

salam,y'a t il un risque de stenose quand on ouvre une VBP dont le calibre est inferieur à 1cm,pour exploration ,quand on ne dispose pas de cholangiographie ni d' endoscopie?