| L'enfant hyperactif : approche thérapeutique ;
place du Méthylphénidate (RITALINE R)
I - Introduction
L'instabilité psychomotrice de l'enfant est décrite depuis le début du
siècle, en particulier par les auteurs anglo-saxons. Différentes
terminologies se sont succédées en fonction des descriptions et des
hypothèses étiologiques (hyperkinésie, instabilité psychomotrice,
Désordre Cérébral Mineur ...). La définition actuelle, proposée par le
D.S.M. IV (Diagnostic and Statistic Manual, 4ème édition), regroupe
l'ensemble de la symptomatologie sous le terme de : « troubles du
déficit de l'attention / hyperactivité » (T.D.A.H.).
Si le tableau clinique est maintenant bien défini et repose sur des
critères extrêmement précis, le problème de sa pathogénie reste entier
et continue de diviser les auteurs, rendant compte des différences
considérables dans sa prise en charge.
Au-delà des querelles théoriques, il paraît fondamental de
diagnostiquer de façon précoce ce trouble, du fait de l'importance de
son retentissement sur la scolarité, le développement cognitif et
l'univers relationnel de l'enfant.
II - Historique
Depuis la première description de DEMOOR (1901) qui apparentait
l'hyperactivité à une véritable « chorée mentale », deux conceptions
opposées se sont développées ; l'une, francophone, a surtout tenté de
rattacher la symptomatologie à une perturbation de l'affectivité
(HEUYER, 1914 - PAUL-BONCOUR, 1919 - WALLON, 1925 - MICHAUX - 1950),
même si, plus près de nous, AJURIAGERRA (1970) soulève l'idée d'une
éventuelle participation organique, en soulignant l'extrême
polymorphisme du syndrome.
La conception anglo-saxonne a, quant à elle, toujours considéré
l'existence d'une origine exclusivement organique (HOHMAN, 1922 -
STRECKER, 1923) en faisant référence aux explosions motrices observées
chez certains enfants souffrant de séquelles d'encéphalite ou de
traumatisme crânien. Un peu plus tard, BRADLEY (1937) décrit pour la
première fois une amélioration indiscutable de l'hyperactivité
présentée par 30 enfants instables après un traitement psychostimulant,
accentuant ainsi l'hypothèse d'un dysfonctionnement neurobiologique.
Le terme d'hyperkinésie fut introduit par EISENBERG (1957) tandis que
CLEMENTS (1966) développait la notion de Minimal Brain Dysfonction pour
expliquer les troubles psychomoteurs, d'apprentissage et de
Comportement présentés par certains enfants d'intelligence normale.
L'hypothèse d'une atteinte discrète touchant seulement certaines
fonctions telle que la mémoire, le langage, l'attention et la motricité
fine, devait permettre d'expliquer tout à la fois l'origine du syndrome
et son amélioration spontanée avec la poursuite de la maturation
neurologique.
Actuellement, les deux tendances s'opposent de façon péremptoire, la
plupart des auteurs anglo-saxons continuant de faire de l'hyperactivité
une entité clinique spécifique, secondaire à une atteinte organique,
tandis qu'une grande majorité des pédopsychiatres français refusent ce
concept en considérant l'instabilité psychomotrice comme le symptôme
d'un dysfonctionnement affectif et/ou relationnel.
III - Classification
Si le syndrome hyperkinétique n'apparaît pas dans la classification
française des troubles psychiatriques, pour les raisons suscitées, on
retrouve par contre ce syndrome dans la classification internationale
des maladies mentales (C.I.M.10), et surtout dans la classification
anglo-saxonne (D.S.M.IV) qui fait référence en matière de recherche.
Cette classification distingue deux entités syndromiques : le trouble
de l'attention avec hyperactivité et l'impulsivité (cf. annexe 1). Son
aspect très clinique permet d'homogénéiser les observations entre
différents cotateurs et devrait être adoptée progressivement par
l'ensemble des professionnels.
IV - Prévalence
Toutes les études rapportent des chiffres équivalents, quels que soient
les lieux d'observation : 3 à 5 % de la population prépubère serait
concernée par ce syndrome (BIR, 1988 - OFFORD, 1989 - BARKLEY, 1990).
Ces taux seraient d'ailleurs en constante augmentation depuis la
diffusion des travaux récents et l'amélioration des critères
d'évaluation.
La prédominance masculine est nette (4 à 9 garçons pour 1 fille), sans
que l'on puisse réellement apporter d'explications à cette
sous-représentation féminine ; on imagine tout de même que l'expression
clinique du T.D.A.H., moins bruyante et donc moins perturbatrice chez
les fillettes, retarde son identification.
V -Description clinique
Le diagnostic sera facile dans la forme typique : il s'agit d'un enfant
d'âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son
âge, son quotient intellectuel et les situations dans lesquelles il se
trouve. Par ailleurs, l'ensemble de la symptomatologie constaté par le
médecin et décrit par l'entourage doit être retrouvé dans toutes les
situations que peut rencontrer le jeune patient (domicile, école,
situation sociale ... ).
De fait, la grande majorité des consultations qui nous sont adressées
sont motivées par des difficultés d'apprentissage en C.P. ou des
troubles du comportement à l'école et à la maison.
L'étude sémiologique recherche l'association de 3 syndromes :
l'hyperactivité motrice, le trouble de l'attention et l'impulsivité.
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L'hyperactivité motrice fait état d'enfants en perpétuel mouvement,
incapables de tenir en place, avec une activité globale désorganisée,
non constructive et mal coordonnée. Il s'agit d'enfants qui courent et
grimpent partout, s'agitent en permanence, souvent de façon joyeuse,
sont incapables de rester assis face à une table de travail ou lors des
repas, ne peuvent jouer seuls et prennent fréquemment des risques. On
retrouve d'ailleurs tous ces éléments de façon symptomatique sur les
carnets de notes (nombreuses annotations quant à la discipline et
l'agitation) et sur le carnet de santé (fréquentations des services
d'urgence pour des blessures minimes mais répétitives).
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Le syndrome « troubles de l'attention » représente certainement
l'élément central puisqu'il est considéré par les auteurs anglo-saxons
comme la base physiopathologique du dysfonctionnement. On retrouve des
symptômes tout à fait typiques telle qu'une difficulté, voire une
incapacité, à se concentrer, une distractibilité quasi-constante qui
indispose les enseignants, l'enfant paraissant ne pas écouter, et une
extrême difficulté à terminer ce qu'il entreprend, qu'il s'agisse d'un
travail scolaire ou de jeux. Enfin, ce déficit attentionnel conduira
fréquemment l'enfant à perdre ses objets de travail, avec des
conséquences péjoratives sur son rendement intellectuel.
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L'impulsivité est la 3ème composante du syndrome ; définie comme le
besoin impérieux d'accomplir un acte, elle sera souvent responsable du
rejet de l'enfant par son entourage. Elle le gêne à la fois dans son
fonctionnement moteur (impatience, brusquerie) et son développement
cognitif (incapacité à réfléchir aux conséquences de ses actes). Sur le
plan pratique, elle transparaît chez des enfants incapables d'attendre
leur tour, se précipitant pour répondre aux questions, interrompant le
plus souvent les autres, abandonnant une activité avant de l'avoir
terminée, incapables d'organiser leur travail, sans stratégie ni
planification, et ayant surtout de grandes difficultés à se conformer
aux ordres.
Sur le plan émotionnel, l'impulsivité sera
illustrée par une fragilité de l'humeur (passage du rire aux larmes) et
l'intolérance aux frustrations, responsable de réactions d'agressivité,
tandis que l'enfant paraîtra le plus souvent insensible tant aux
récompenses qu'aux menaces de punition.
Du fait de ce tableau clinique péjoratif, les enfants hyperactifs sont
souvent exclus par leur famille, par leurs pairs, et mal tolérés par
les enseignants ; le retentissement scolaire est rapidement important,
tandis que l'enfant va développer insidieusement une mauvaise estime de
lui-même responsable, dans les cas les plus graves, d'un tableau
dépressif sévère.
Le diagnostic est plus difficile dans les formes atypiques, en
particulier chez l'enfant d'âge préscolaire. Là, l'hyperactivité est
souvent physiologique et le diagnostic sera porté avant tout devant
l'exagération de particularités développementales (hyperactivité,
inattention), la tendance répétée aux accidents, et l'association
possible de retards du développement (langage, motricité...). Seule
l'évolution permettra d'affirmer la présence d'un authentique trouble
déficitaire de l'attention ou d'un simple tempérament excessif.
VI - Comorbidité
Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (T.D.A.H.) est
souvent associé à d'autres pathologies mentales de l'enfant ; les
syndromes, les plus fréquemment rencontrés sont :
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Les troubles spécifiques du développement (50 à 80 % des enfants
hyperactifs versus 2 % de la population générale, Mc GEE, 1988) ;
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Troubles oppositionnels avec provocation et/ou troubles des conduites (cf. annexe 2).
Leur taux de prévalence chez les enfants porteurs de T.D.A.H. varie de 20 % (BARKLEY,1990) à 60 % (BIERDERMAN, 1990).
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Troubles anxieux et dépressifs : les enfants avant 11 ans seraient
particulièrement touchés par la coexistence de troubles anxieux et de
déficit attentionnel ; la prévalence de l'anxiété chez les enfants
hyperactifs est en effet estimée à 27 % (versus 3,5 % dans la
population générale). La dépression, quant à elle, est estimée à 10 %
(versus 1,8 % dans la population contrôle) (ANDERSON, 1987).
VII - Diagnostic différentiel
Il est important de différencier les authentiques troubles déficitaires
de l'attention d'autres formes symptomatiques. On tentera d'éliminer la
turbulence « normale » en particulier en fonction de l'âge de
développement, l'instabilité secondaire à des conditions
environnementales défectueuses, l'instabilité ou les déficits
d'attention secondaires à certains traitements (DEPAKINE,
Corticoïdes...), l'instabilité comme conséquence d'un retard mental,
d'un autisme et/ou de troubles envahissants du développement, ou enfin
de troubles sévères des apprentissages.
On évoquera également le cas particulier des enfants précoces qui ont
de grandes difficultés à maintenir leur attention durant la classe mais
qui, à la différence des T.D.A.H., ont terminé les exercices afin de
passer aux suivants !
VIII - Evolution
Le devenir des enfants hyperactifs est bien sûr au centre des
préoccupations des cliniciens. De nombreuses études prospectives et
contrôlées ont permis de préciser l'évolution de cette population : on
retrouve 20 à 30 % de rémission totale de la symptomatologie à
l'adolescence (WEIS, 1971 - BARKLEY, 1990), tandis que 40 % des enfants
présentent une persistance de là symptomatologie déficitaire avec un
retentissement cognitif, comportemental et relationnel. Enfin, le
pronostic serait assombri par 30 % d'enfants qui développent des
troubles des conduites antisociales à l'adolescence. À l'âge adulte, on
retrouve une diminution importante de l'hyperagitation motrice (8 %
seulement resteraient hyperkinétiques), tandis que 20 % des jeunes
patients conserveraient des difficultés d'apprentissage ou des troubles
émotionnels (MANUZZA, 1993).
Un certain nombre de facteurs seraient prédictifs d'une évolution
péjorative, en particulier vers des troubles des conduites sociales ;
il s'agit d'une part de la coexistence d'autres affections mentales
(troubles des conduites), d'autre part du milieu socio-économique et du
quotient intellectuel ; les enfants à Q.I. élevé, émanant de milieux
favorisés auraient un bien meilleur pronostic. Enfin, l'âge de début
semble un bon indicateur, la précocité de l'apparition du tableau étant
un facteur de mauvais pronostic.
IX -Démarches diagnostiques
L'extrême rigueur portée par le clinicien dans l'approche diagnostique
doit rester un impératif afin d'éviter les débordements constatés en
Amérique du Nord, responsables de la mauvaise réputation de ce symptôme
et des thérapeutiques médicamenteuses dans notre pays.
Le premier temps consiste en une reconstitution soucieuse de
l'anamnèse, à la recherche d'antécédents néo-nataux, de carence de
stimulations ou de pathologies parentales, somatiques ou psychiques.
Par la suite, le recueil de la symptomatologie devra se faire « in-vivo
» au cabinet du praticien, sachant tout de même que les enfants
T.D.A.H. sont capables d'inhiber leur l'hyperactivité en situation
duelle. Les observations directes en milieu scolaire ou à l'hôpital
peuvent présenter un intérêt, mais les outils les plus appropriés
actuellement semblent être les échelles et les questionnaires, proposés
au père, à la mère et aux enseignants. On utilise le plus souvent
l'échelle de Conners (1973) qui comprend un questionnaire destiné aux
parents avec 43 items, un autre destiné aux enseignants avec 28 items,
tandis qu'une version abrégée à 10 items a été développée (annexe 3).
Tous les items de ces questionnaires sont standardisés et permettent
d'obtenir un score significatif de la pathologie de l'enfant, en
fonction de l'âge et du sexe. L'échelle de Conners est spécifique de
l'enfant qui souffre de troubles d'attention ; elle permettra de suivre
l'évolution du trouble, en particulier lorsqu'un traitement a été mis
en place.
On peut également utiliser les questionnaires d'Achenbach (Child
Behavior Checklist ou C.B.C.L., annexe 4) qui donnent une appréciation
globale du comportement de l'enfant.
Il nous semble actuellement que toute décision thérapeutique ne devrait
se faire qu'après utilisation de ce type d'instruments qui ont le
mérite d'objectiver la symptomatologie, en dehors de tout prérequis
théorique.
X - Facteurs étiopathogéniques
L'étiologie du trouble déficitaire de l'attention n'a pas été encore
totalement expliquée. De nombreuses hypothèses ont été envisagées
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Existence d'une atteinte neurologique périnatale,
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Existence d'une vulnérabilité génétique,
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Anomalies neurobiologiques.
Cette dernière hypothèse est confirmée par les techniques d'imagerie
dynamique, en particulier le Spect, qui montre une diminution du débit
sanguin cérébral au niveau des aires préfrontales et du striatum, et le
Pet-Scan qui rapporte également une diminution du métabolisme du
glucose au niveau des aires frontales.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Facteurs psycho-sociaux
L'existence d'un faible niveau socio-économique et de perturbations
familiales a été également incriminée dans la génèse du trouble
déficitaire de l'attention.
En fait, il paraît raisonnable d'imaginer que ce symptôme n'est que la
voie finale commune d'une vulnérabilité biologique et de différentes
variables plus ou moins intriquées. Cette multiplicité étiologique rend
compte de la nécessité d'une approche thérapeutique plurimodale.
XI - Traitement
Le traitement associera une aide psychologique, éducative, rééducative, et médicamenteuse.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Psychothérapie
Les psychothérapies comportementales ont pu permettre d'augmenter le
contrôle par l'enfant de ses réactions, tandis que les psychothérapies
d'inspiration analytique propose un travail sur les perturbations
émotionnelles ; les psychothérapies familiales, analytiques ou
systémiques cherchent à repositionner l'enfant dans le contexte général
et dans ses interactions avec son environnement immédiat.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Une aide éducative est fondamentale ; elle passe par un véritable
travail de guidance familiale, encourageant les parents et les
éducateurs à maintenir un cadre strict tout en comprenant les excès et
les débordements de l'enfant. Des moments de « Time-Out » ont été
préconisés par les auteurs anglo-saxons, afin d'amener l'enfant à
s'auto-apaiser dans les moments difficiles, en l'accompagnant dans un
lieu calme, en dehors de tout excès de stimulations qui comme le relève
la pratique, aggravent le déficit attentionnel.
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Les différentes rééducations, orthophonique et en psychomotricité,
permettent d'une part de corriger d'éventuels déficits mais surtout
d'améliorer le contrôle de l'impulsivité.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Les psychotropes sont utilisés en cas de retentissement majeur sur
l'évolution globale de l'enfant. Différentes molécules ont été
préconisées :
* Neuroleptiques : les plus
fréquemment cités sont la Thioridazine (MELLERIL) et la Chlorpromazine
(LARGACTIL). La tolérance est médiocre, en particulier du fait de la
sédation, et notre pratique rapporte de fréquents effets paradoxaux,
même si, dans un premier temps, ils permettent souvent d'apaiser
l'agitation anxieuse
* Les
antidépresseurs sont une bonne alternative, en particulier les
antidépresseurs tricycliques stimulants (ANAFRANIL) ou sédatifs
(LAROXYL, QUITAXON). Si leur efficacité est démontrée, elle est limitée
par un échappement fréquent et des effets secondaires gênants
(sécheresse buccale, troubles de l'accommodation).
*
Les psychostimulants conservent une place de choix avec une action
directe sur la cause potentielle du trouble, puisqu'en augmentant la
vigilance, ils atténuent grandement les effets péjoratifs du déficit
attentionnel. Le médicament le plus utilisé est le Méthylphénidate
(RITALINE).
Les modalités de prescription sont
extrêmement standardisées ; 1'A.M.M., qui date du mois de juillet 1995,
est réservée aux enfants de plus de 6 ans.
La première prescription est exclusivement hospitalière et doit émaner
d'un médecin spécialiste (pédiatre, pédopsychiatre ou neurologue). Par
la suite, le traitement peut être reconduit par tout médecin, libéral
ou hospitalier, pendant une période d'un an. Passé ce délai, le
renouvellement doit être à nouveau effectué par un médecin hospitalier.
La délivrance n'est autorisée que pour 28 jours sur carnet à souches
car il s'agit d'un médicament figurant sur la liste des stupéfiants.
Ce produit bénéficie d'une demi-vie plasmatique relativement courte (2
à 4 heures), responsable d'un effet rapide (30 à 45 minutes après la
prise), mais de courte durée, nécessitant un fractionnement de la prise
en 2 fois (généralement le matin et à midi)
La posologie journalière varie selon les patients, elle est comprise
entre 0,5 et 1 mg/kg/j, dose maximale qui sera atteinte par paliers sur
quelques jours.
En pratique, ce traitement sera donné les lundis, mardis, jeudis et
vendredis, c'est-à-dire les jours de classe. Il est recommandé de
l'interrompre les jours fériés et pendant les vacances scolaires afin
d'éviter l'accoutumance et certains effets secondaires. La durée du
traitement sera d'un mois minimum ; il est habituel de le poursuivre
pendant toute l'année scolaire.
Les contre-indications absolues sont, en-dehors d'une éventuelle
intolérance au produit, l'existence de tics ou de manifestations
épileptiques.
On surveillera l'apparition d'éventuels effets secondaires, peu
nombreux et inconstants, en général doses-dépendants : on pourra ainsi
rencontrer une anorexie plus ou moins accompagnée de perte de poids,
une insomnie d'endormissement, des modifications de l'humeur à type
d'anxiété et d'irritabilité et l'apparition éventuelle de tics moteurs
ou vocaux.
Le problème le plus gênant concerne un éventuel ralentissement de la
croissance ; cet effet est controversé et ne s'observerait que lors des
prescriptions prolongées, en particulier lorsqu'il n'y a pas
d'interruption au cours de l'année. Il semble que cette stagnation
staturo-pondérale soit réversible à l'arrêt de la thérapeutique.
CONCLUSION
Le syndrome de déficit de l'attention avec hyperactivité est un trouble
relativement fréquent et extrêmement gênant pour l'enfant ; les
indications thérapeutiques s'appuient sur une observation clinique et
une anamnèse très précises, le traitement par psychostimulants devant
être réservé aux formes les plus sévères, en particulier lorsqu'il
existe un retentissement important sur les apprentissages et la vie
sociale.
Le traitement reste avant tout plurifocal et doit associer à la fois
des mesures éducatives, rééducatives et médicales afin d'en optimiser
les résultats.
Enfin, des travaux de recherche devraient permettre de mieux comprendre
l'origine de ce syndrome,: en précisant les structures cérébrales en
cause. L'hypothèse d'un dysfonctionnement du cortex préfrontal est la
plus séduisante. Elle pourrait permettre une évaluation
neuro-psychologique des enfants à risque, ce qui, en confirmant ou en
infirmant le diagnostic, limiterait ainsi les prescriptions abusives. |
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