Neuroleptiques chez les personnes âgées : une prescription sous surveillance

En 2005, la Food and Drug Administration américaine
émettait une mise en garde contre les risques de décès consécutifs
à la prescription de neuroleptiques atypiques (risperdone,
olanzapine, aripiprazole) chez les personnes âgées. Des essais
randomisés contre placebo montraient en effet une augmentation de
60 à 70 % du risque de mortalié. Trois ans plus tard, une nouvelle
mise en garde était publiée, concernant cette fois les
neuroleptiques conventionnels, accusés d’être responsables d’une
augmentation au moins équivalente du risque de décès.

Malgré ces recommandations, les neuroleptiques restent très
largement prescrits chez les personnes âgées, et dans les
institutions elles seraient plus d’1 sur 3 à en recevoir. Face au
nombre croissant de sujets atteints de démence sénile, il existe
finalement peu d’alternatives médicamenteuses. Quant aux approches
non médicamenteuses, elles sont parfois difficiles à mettre en
œuvre du fait d’un manque de ressources et, bien que recommandées
en première intention, elles sont rarement suffisantes pour les
patients présentant des troubles sévères.

Il était peut-être nécessaire d’y regarder de plus près et de
vérifier si le risque est le même avec tous les neuroleptiques.
C’est chose faite, avec une étude publiée récemment par le British
Medical Journal et incluant 75 445 nouveaux utilisateurs de
neuroleptiques, tous âgés de plus de 65 ans et vivant en
institution. L’étude est rétrospective, sur une période allant de
2001 à 2005, et concerne 6 molécules: halopéridol, aripiprazole,
olanzapine, quetiapine, risperidone et ziprasidone.

Il existe bien des différences sur la mortalité, selon la
molécule prescrite. Comparé au groupe de référence utilisant la
risperidone, les patients sous halopéridol ont un risque deux fois
plus élevé de mortalité (Hazard Ratio HR : 2,07 ; intervalle
de confiance à 95 % : 1,89 à 2,26), alors que ceux sous
quetiapine ont au contraire un risque réduit (0,81 ; 0,75 à 0,88).
Aucune différence significative dans le risque de décès n’est
retrouvée par rapport à la risperidone pour les utilisateurs
d’aripiprazole, d’olanzapine et de ziprasidone.

Mais le type de molécule n’est pas le seul facteur en cause. Le
délai depuis le début du traitement l’est aussi, et c’est surtout
dans les 40 premiers jours que la surveillance doit être étroite.
Il existe d’autre part un effet-dose, pour tous les produits
étudiés sauf la quetiapine. La moitié des décès sont de cause
cardiovasculaire, 10 % sont dus à un accident cérébro-vasculaire et
15 % à un trouble respiratoire.

Il a été suggéré que l’effet sur la mortalité pouvait être
différent selon que l’indication du traitement était correctement
posée ou non. Cette étude ne confirme pas cette hypothèse, puisque
selon les auteurs, le risque est le même que le diagnostic de
démence ou de trouble du comportement soit parfaitement étayé ou
non.



Dr Roseline Péluchon

Huybrechts KF et coll.: Differential risk of death in older
residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs:
population based cohort study. BMJ 2012 ; 344:e977 doi: 10.1136/bmj.e977