Approche top-down des infections urinaires fébriles du petit nourrisson

05/11/09
Dr Jean-Marc Retbi


La recherche d'un reflux vésico-urétéral (RVU) après une infection urinaire fébrile de l'enfant repose sur la cystographie permictionnelle. La scintigraphie rénale au DMSA* en phase aiguë permettrait de restreindre l'indication de la cystographie aux pyélonéphrites authentiques, qui semblent concentrer les RVU avec dilatation urétérale (grade > ou = 3), les plus nocifs pour le rein. C'est « l'approche top-down», où la néphrographie précède la cystographie.
E Siomou et coll. ont évalué cette approche chez 72 nourrissons nés à terme qui avaient fait une première infection urinaire avant l'âge de 2 mois et n'étaient pas porteurs d'une uropathie obstructive.
En sus des échographies rénales, tous les sujets de leur étude ont subi une scintigraphie rénale au DMSA au cours des 3 premiers jours de l'infection, une cystographie permictionnelle à 1-2 mois de distance, et une deuxième scintigraphie rénale au DMSA à 6 mois de distance. Ils ont reçu une antibioprophylaxie jusque là.
La scintigraphie précoce a montré un aspect de « pyélonéphrite » dans 19 % des reins explorés (27/144).
La cystographie permictionnelle a visualisé un RVU dans 22 % des reins (31/144), lequel était de grade > ou = 3 dans 13 % des reins (18/144).
Enfin, la scintigraphie à 6 mois a révélé la présence de « lésions rénales cicatricielles » dans 7 % des reins (10/144).
Plus de deux tiers des RVU avec dilatation urétérale (12/17) affectaient des reins sans signes d'inflammation en phase aiguë. En revanche, les dix cicatrices rénales succédaient à un aspect de « pyélonéphrite ».
La scintigraphie rénale précoce s'avère donc peu précise pour prédire un RVU de grade > ou = 3 (sensibilité de 29 % et spécificité de 82 %). En revanche, quand elle est normale, elle élimine l'apparition de cicatrices dans les six mois suivants (spécificité de 100 % et valeur prédictive négative de 100 %).
La majorité des RVU avec dilatation urétérale ne s'accompagnait pas de lésions cicatricielles à 6 mois (14/17). Cependant, la fréquence des cicatrices rénales était plus élevée en présence qu'en l'absence de RVU de grade > ou = 3 (p <0,05).
Les résultats de cette étude suggèrent que l'approche « top-down» doit encore être évaluée avant d'être éventuellement adoptée dans les infections urinaires fébriles du nouveau-né.
Avant l'âge de 2 mois une scintigraphie rénale précoce normale rassure sur le devenir du parenchyme rénal, mais elle n'exclut pas l'existence d'un RVU de grade >ou = 3. Pour détecter un tel RVU la cystographie permictionnelle reste l'examen de référence, au moins chez le petit nourrisson.


* acide dimercaptosuccinique marqué par le technétium 99

Siomou E et coll. Implications of 99mTc-DMSA scintigraphy performed during urinary tract infection in neonates . Pediatrics 2009 ; 124 : 881-887