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par Intoxication aiguë par le paracétamol au cours de la grossesse
Bien qu’une étude épidémiologique récente évoque la possibilité
d’une augmentation du risque de cryptorchidie chez
les nouveaux-nés de mères ayant consommé régulièrement
du paracétamol au cours de la grossesse, de très nombreuses
données plaident en faveur de l’innocuité du paracétamol
chez la femme enceinte et en font l’antalgique et
l’antipyrétique de référence à tous les trimestres de la
grossesse. En cas de surdosage, le paracétamol peut être
responsable d’une atteinte hépatique lésionnelle, retardée
de plusieurs heures, susceptible d’engager le pronostic vital.
En raison de son passage transplacentaire, la question du
risque hépatique foetal et de sa prévention se pose en cas
d’intoxication maternelle.
Alors que la NAPBQI (métabolite responsable de
l’hépatotoxicité du paracétamol) est peu susceptible de
diffuser en raison de sa très forte réactivité au niveau
de son site de production hépatique, le paracétamol traverse
le placenta et les concentrations plasmatiques foetales
sont similaires aux concentrations maternelles. La biotransformation
hépatique du paracétamol chez le foetus n’est
pas complètement élucidée. Les isoenzymes du cytochrome
P450 à l’origine du métabolisme oxydatif du paracétamol
sont présents dès la 18e semaine in utero, cependant leur
capacité enzymatique est alors insignifiante (moins de 10 %
de celle de l’adulte) et s’élève à seulement 20 % à la 23e
semaine. Il en résulte une production limitée de NAPBQI
chez le foetus, d’où un risque hépatotoxique théorique
moindre. Cependant, la sulfoconjugaison est lente et la glucuroconjugaison
est indétectable chez le foetus de moins
de 23 semaines. L’importance relative du volume hépatique,
source d’une moindre concentration en paracétamol par
unité fonctionnelle hépatique, à l’origine de la très probable
meilleure tolérance des intoxications aiguës par le
paracétamol chez l’enfant en âge préscolaire, pourrait jouer
un rôle tout aussi favorable chez le foetus. Seules deux
publications font état d’une atteinte hépatorénale foetale
dans les suites d’une prise maternelle de 35 g et de 29,5 g
de paracétamol à respectivement 31 et 27—28 semaines de
gestation, chez deux mères admises tardivement et présentant
une atteinte hépatique constituée. Dans le premier
cas, la souffrance foetale ayant justifié une césarienne dès
l’admission de la mère en état d’acidose (pH = 7,10) s’est
accompagnée du décès rapide du nouveau-né, puis de celui
de la mère. Le second cas a comporté une mort foetale
trois jours avant la délivrance et un phénomène d’autolyse
tissulaire post-mortem ne peut être exclu. Les autres publications
faisant état de quelques cas isolés mais également
de deux séries de 300 et 113 intoxications par le paracétamol
au cours de la grossesse, confirment l’absence de complication
foetale attribuable au paracétamol et cela quelle
que soit la période d’exposition. Si l’administration précoce
de N-acétyl-cystéïne (NAC) et son passage placentaire
démontré sont des facteurs pouvant expliquer l’absence
de retentissement hépatique foetal, quelques cas semblent
confirmer la bonne tolérance intrinsèque du foetus. Enfin,
si les intoxications à distance du terme ne permettent pas
d’exclure un possible phénomène de régénération hépatique
intra-utérin, au moins quatre naissances dans les heures suivant
une intoxication maternelle n’ont pas mis en évidence
d’atteinte hépatique foetale. Dans un cas, une césarienne
de principe a été réalisée à 36 SA chez une femme ayant
ingéré volontairement 20 g de paracétamol, sept heures
avant la naissance ; la concentration de paracétamol dans
le sang du cordon était de 217 mg/L et la paracétamolémie
du nouveau-né, mesurée une heure après la césarienne, de
260 mg/L (comparable à celle de la mère) avec une cinétique
de décroissance lente et non modifiée par la réalisation
d’une exsanguino-transfusion à 12 heures de vie. L’enfant
n’a pas rec¸u de NAC en période néo-natale et n’a présenté
aucune cytolyse hépatique. Dans deux autres cas, le
déclenchement de l’accouchement à 32 SA ou la réalisation
d’une césarienne à 27 SA, en raison d’une souffrance
foetale, 84 heures après l’ingestion de 50 g de paracétamol
pour l’une et 36 heures après l’ingestion de 12,5—15 g de
paracétamol pour l’autre, ont permis la naissance de deux
prématurés dont l’évolution a été favorable sans cytolyse
hépatique alors que les mères ont développé une insuffisance
hépatocellulaire sévère, ultérieurement régressive.
Une seule publication rapporte le cas d’un nouveau-né
(accouchement spontané avec un terme non précisé) ayant
été traité par NAC à quatre heures de vie, soit 11 heures
après l’ingestion par sa mère de 19 g de paracétamol ; la NAC
a été débutée simultanément chez la mère et l’enfant, dont
les paracétamolémies, à 11 heures de l’ingestion maternelle
(soit quatre heures après l’accouchement), étaient respectivement
de 88,4 mg/L et 143,5 mg/L. Malgré l’administration
relativement tardive de NAC et en présence d’une cinétique
de décroissance de la paracétamolémie plus lente chez
l’enfant, seule la mère a développé une cytolyse hépatique
modérée.
Par ailleurs, le risque hépatotoxique maternel ne semble
pas être modifié par la grossesse : aucun cas d’atteinte hépatique
n’a été rapporté chez des femmes enceintes pour
lesquelles le niveau de la paracétamolémie n’a pas justifié
un traitement par NAC ou chez celles ayant rec¸u de
la NAC dans les huit à dix heures suivant l’intoxication.
L’intoxication aiguë par le paracétamol au cours de la grossesse
doit être gérée comme toute intoxication aiguë par
le paracétamol bien que certains auteurs recommandent
de traiter dès que la paracétamolémie atteint le seuil
décisionnel le plus pessimiste (150 mg/L à H + 4). Elle ne
nécessite pas de prise en charge obstétricale spécifique.
L’extraction foetale ne doit pas être réalisée à titre préventif
en raison d’un éventuel risque hépatique foetal non
démontré.
Bien qu’une étude épidémiologique récente évoque la possibilité
d’une augmentation du risque de cryptorchidie chez
les nouveaux-nés de mères ayant consommé régulièrement
du paracétamol au cours de la grossesse, de très nombreuses
données plaident en faveur de l’innocuité du paracétamol
chez la femme enceinte et en font l’antalgique et
l’antipyrétique de référence à tous les trimestres de la
grossesse. En cas de surdosage, le paracétamol peut être
responsable d’une atteinte hépatique lésionnelle, retardée
de plusieurs heures, susceptible d’engager le pronostic vital.
En raison de son passage transplacentaire, la question du
risque hépatique foetal et de sa prévention se pose en cas
d’intoxication maternelle.
Alors que la NAPBQI (métabolite responsable de
l’hépatotoxicité du paracétamol) est peu susceptible de
diffuser en raison de sa très forte réactivité au niveau
de son site de production hépatique, le paracétamol traverse
le placenta et les concentrations plasmatiques foetales
sont similaires aux concentrations maternelles. La biotransformation
hépatique du paracétamol chez le foetus n’est
pas complètement élucidée. Les isoenzymes du cytochrome
P450 à l’origine du métabolisme oxydatif du paracétamol
sont présents dès la 18e semaine in utero, cependant leur
capacité enzymatique est alors insignifiante (moins de 10 %
de celle de l’adulte) et s’élève à seulement 20 % à la 23e
semaine. Il en résulte une production limitée de NAPBQI
chez le foetus, d’où un risque hépatotoxique théorique
moindre. Cependant, la sulfoconjugaison est lente et la glucuroconjugaison
est indétectable chez le foetus de moins
de 23 semaines. L’importance relative du volume hépatique,
source d’une moindre concentration en paracétamol par
unité fonctionnelle hépatique, à l’origine de la très probable
meilleure tolérance des intoxications aiguës par le
paracétamol chez l’enfant en âge préscolaire, pourrait jouer
un rôle tout aussi favorable chez le foetus. Seules deux
publications font état d’une atteinte hépatorénale foetale
dans les suites d’une prise maternelle de 35 g et de 29,5 g
de paracétamol à respectivement 31 et 27—28 semaines de
gestation, chez deux mères admises tardivement et présentant
une atteinte hépatique constituée. Dans le premier
cas, la souffrance foetale ayant justifié une césarienne dès
l’admission de la mère en état d’acidose (pH = 7,10) s’est
accompagnée du décès rapide du nouveau-né, puis de celui
de la mère. Le second cas a comporté une mort foetale
trois jours avant la délivrance et un phénomène d’autolyse
tissulaire post-mortem ne peut être exclu. Les autres publications
faisant état de quelques cas isolés mais également
de deux séries de 300 et 113 intoxications par le paracétamol
au cours de la grossesse, confirment l’absence de complication
foetale attribuable au paracétamol et cela quelle
que soit la période d’exposition. Si l’administration précoce
de N-acétyl-cystéïne (NAC) et son passage placentaire
démontré sont des facteurs pouvant expliquer l’absence
de retentissement hépatique foetal, quelques cas semblent
confirmer la bonne tolérance intrinsèque du foetus. Enfin,
si les intoxications à distance du terme ne permettent pas
d’exclure un possible phénomène de régénération hépatique
intra-utérin, au moins quatre naissances dans les heures suivant
une intoxication maternelle n’ont pas mis en évidence
d’atteinte hépatique foetale. Dans un cas, une césarienne
de principe a été réalisée à 36 SA chez une femme ayant
ingéré volontairement 20 g de paracétamol, sept heures
avant la naissance ; la concentration de paracétamol dans
le sang du cordon était de 217 mg/L et la paracétamolémie
du nouveau-né, mesurée une heure après la césarienne, de
260 mg/L (comparable à celle de la mère) avec une cinétique
de décroissance lente et non modifiée par la réalisation
d’une exsanguino-transfusion à 12 heures de vie. L’enfant
n’a pas rec¸u de NAC en période néo-natale et n’a présenté
aucune cytolyse hépatique. Dans deux autres cas, le
déclenchement de l’accouchement à 32 SA ou la réalisation
d’une césarienne à 27 SA, en raison d’une souffrance
foetale, 84 heures après l’ingestion de 50 g de paracétamol
pour l’une et 36 heures après l’ingestion de 12,5—15 g de
paracétamol pour l’autre, ont permis la naissance de deux
prématurés dont l’évolution a été favorable sans cytolyse
hépatique alors que les mères ont développé une insuffisance
hépatocellulaire sévère, ultérieurement régressive.
Une seule publication rapporte le cas d’un nouveau-né
(accouchement spontané avec un terme non précisé) ayant
été traité par NAC à quatre heures de vie, soit 11 heures
après l’ingestion par sa mère de 19 g de paracétamol ; la NAC
a été débutée simultanément chez la mère et l’enfant, dont
les paracétamolémies, à 11 heures de l’ingestion maternelle
(soit quatre heures après l’accouchement), étaient respectivement
de 88,4 mg/L et 143,5 mg/L. Malgré l’administration
relativement tardive de NAC et en présence d’une cinétique
de décroissance de la paracétamolémie plus lente chez
l’enfant, seule la mère a développé une cytolyse hépatique
modérée.
Par ailleurs, le risque hépatotoxique maternel ne semble
pas être modifié par la grossesse : aucun cas d’atteinte hépatique
n’a été rapporté chez des femmes enceintes pour
lesquelles le niveau de la paracétamolémie n’a pas justifié
un traitement par NAC ou chez celles ayant rec¸u de
la NAC dans les huit à dix heures suivant l’intoxication.
L’intoxication aiguë par le paracétamol au cours de la grossesse
doit être gérée comme toute intoxication aiguë par
le paracétamol bien que certains auteurs recommandent
de traiter dès que la paracétamolémie atteint le seuil
décisionnel le plus pessimiste (150 mg/L à H + 4). Elle ne
nécessite pas de prise en charge obstétricale spécifique.
L’extraction foetale ne doit pas être réalisée à titre préventif
en raison d’un éventuel risque hépatique foetal non
démontré.
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