[résolu]Hémorragie digestive/fistule duodéno-cave

Une femme de 46 ans était admise au service des urgences pour un 4ème accident d’hématémèse et de méléna. Les épisodes antérieurs, ayant débuté trois ans auparavant, étaient non explorées. A son admission, elle présentait une tension artérielle à 70mmHg / 40mmHg et une fréquence cardiaque à 110 battements par minute. La palpation de l’abdomen révélait une région épigastrique sensible.
Quels sont les diagnostics possibles?
Confirmer votre diagnostic le plus probable?
Quel est votre traitement?

1. ulcère gastro-duodénal complique d'hémorragie ou ruptures des varices œsophagiennes
2.Fibroscopie OGD
3.Prise d'une voie veineuse pour le remplissage en attenant une NFS et Groupage/Rhesus pour une éventuelle transfusion si nécessaire;IPP en injectable

La fibroscopie OGD a été gênée par le saignement ne pouvait rien trouver expliquant l'origine du saignement
Qu'est ce que vous allez faire?

Prendre en charge l'état de choc,chercher les signes d'hypertension portale,dans le cas échéant traiter comme un ulcère jusqu'à preuve de contraire

Une échographie a été réalisée mais n'avait pas trouvé de signe d'HTP
Qu'est ce que vous allez faire?

***Je pense qu'il manque des infos intéressant : les ATCD surtout, les épisodes antérieure (3), alcoolisme ?

1-On évoque un ulcère gastro-duodénale, rupture de varice œsophagienne, Cancer gastrique, RGO compliqué d'oesophagite peptique ou meme un cancer...

2-Il faut demander en premier Un ASP, parce que c'est probablement ulcère perforé (état de choc+plusieurs épisodes d'hémorragie)..........Une FOGD est aussi nécessaire, et si cette derniere est impossible .....Je ne sais vraiment pas ....Peut etre qu'on peut opérer si la perforation est fort probable [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

3- on discutra le TRT après .....

La patiente n'était pas alcoolique mais avait une épigastralgie chronique
L'ASP n'a montré d'image de pneumopéritoine

Pas de pneumopéritoine ....mmm, c'est bien pour le patient mais pas pour nous, le diagnostic se cache derrière le Sang ! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

C'est sur

Etat hémodynamique reste instable malgré les remplissages et transfusions

on fait une laparotomie exploratrice avec éventuellement un geste thérapeutique

D'accord
Vous faite une laparotomie
Qu'est ce vous allez rechercher?

Je pense que ça nous aide pas la laparotomie étant donné que le problème est a l’intérieur des Anses

Quelle est votre alternative si la laparotomie s'avère disdutable?

Discutable

Peut etre qu'une TOGD est utile

Le TOGD n'a ps été réalisé en raison de l'état hémodynamique de la patiente, ce qui empêche tout déplacement lointain même si médicalisé.

mmm, ce patient risque de mourir et j'ai pas trouvé Un moyen pour poser le diagnostic.... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Appel aux génies [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image].......

Une TDM a été réalisée mais ne pouvait pas poser le diagnostic
Etant donné l'aggravation du tableau clinique: saignement actif, hématemèse et rectorragie
une laparotomie a été réalisée.
Une gastroduodénotomie a été effectué. Aspiration de caillots.
Découverte d'une fistule duodéno-cave.Ce qui explique l’hématémèse et la rectorragie.
Quelle est votre conduite thérapeutique?

Le but de ce cas clinique a été de faire apparaitre tous les aspects possibles de prise en charge fournis par les participants pour retrouver l'étiologie et mettre en route la stratégie thérapeutique.

la suite SVP

il peut s'agir d'un décès par choc septique (qui normalement aurait pu être constaté par son expression bruyante : fièvre ou hypothermie, état de choc .. ) ou probablement par embolie pulmonaire ( dyspnée inexpliquée) peut probable vu l'instauration précoce d'une thromboprophylaxie..! donc seule l'autopsie nous le dira ( et je doute fort qu'elle sera réalisé dans ce contexte de décès)
interrogez gondii30 il vous dira surement mieux [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

A notre avis c'était un choc septique
La famille n'a pas accepté la réalisation d'autopsie
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durant mon internat en réanimation , je me souviens que le sepsis et le choc septique étaient les premières causes de décès. le manque d’aération, de salubrité et les conditions hygiéniques du service (décontamination rarement surcharge oblige) faisaient que les infections nosocomiales redoutables ( parfois multirésistance totale a quasiment tout les antibiotiques et notamment les infections pulmonaires sur sondes d'intubation) emportaient tout les jours des vies..

Ce n'est pas exclue.
Vous avez raison, surtout en milieu .........

j'élimine un choc septique compliqué d'une insuffisance respiratoire aiguë car la patiente est en milieu de réanimation et ce genre de tableau n'est généralement pas foudroyant (tel est notre cas) les infections nosocomiales( sur sondes, drains ...) tuent a petit feu !

très probablement et simplement choc septique compliqué d' une défaillance cardio circulatoire aiguë sachant que le choc septique répond très mal au remplissage.
ou alors tableau de de défaillance cardio respiratoire aiguë par embols septiques pulmonaires .

Tout est possible sauf......... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]