[résolu]Cancer de la prostate/Urologie

Vous êtes urologue et recevez en consultation M. G., 61 ans.
Il est envoyé par son médecin traitant suite au dépistage annuel du cancer de la prostate car son PSA est à 8 ng/mL (PSA de l’année précédente à 4 ng/mL). Le toucher rectal est normal.

M. G. est fonctionnaire de La Poste (facteur) en retraite.
En dehors des quelques altercations avec des chiens un peu trop consciencieux, ses antécédents se résument à une HTA actuellement bien contrôlée sous nicardipine (Loxen®).
Il pèse 60 kg pour 1,76 m.
À l’examen clinique, M. G. ne présente pas de signe fonctionnel urinaire et le toucher rectal est normal.

1- Comment allez-vous confirmer le diagnostic de cancer de la prostate ?

8 ng/ml c'est pas beaucoup

y a même des adénomes avec > 10 ng/ml

oui tu as raison .. mais un PSA qui s'élève de 4 à 8 (il faut pas se contenter de ce adénome et dire le PSA n'est pas spécifique du kc!!) il faut agir par excès que par défaut

Je confirme le diagnostic de Cancer de prostate par Biopsie écho-guidée

oui dr talala .. mais il reste bcp de truc à ajouter [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

En ambulatoire, on réalise des biopsies prostatiques [2] multiples [1], échoguidées [1], par voie endorectale [1].
Ces biopsies sont précédées d’un toucher rectal et d’une échographie prostatique [1] par voie endorectale à la recherche de zones suspectes.
Elles sont réalisées :
– en l’absence d’infection urinaire ;
– après bilan d’hémostase [1] ;
– précédées d’un lavement rectal [1] ;
– sous couvert d’une antibioprophylaxie [1].
Elles sont suivies d’un examen anatomopathologique [1] avec détermination du score de Gleason en cas d’adénocarcinome.

Vous mettez en évidence un adénocarcinome de la prostate.
2- Quels examens complémentaires allez-vous demander pour compléter le bilan de cette pathologie ?

salam bilan d'extension
- Bilan de l’extension régionale : recherche de métastases ganglionnaires
Premiers relais ganglionnaires : les chaînes lymphatiques ilio-obturateurs
* Scanner pelvien:
Il ne met en évidence que des adénopathies pathologiques que si leur taille est supérieure à 1,5 cm.
* Curage ganglionnaire chirurgical, hypogastrique, iliaque externe
• Seul moyen de faire avec certitude un bilan d’extension lymphatique exact
• Réalisé uniquement en l’absence de métastase à distance.
• En premier temps de la prostatectomie radicale
• Ou préalablement à la prostatectomie ou à la radiothérapie, par voie cœlioscopique.
- bilan d’extension à distance
* recherche de métastase osseuse:
_ Scintigraphie osseuse au Technétium 99.
• Elle montre plus précocement les métastases que les radiographies
_ Radiographies
• Demandées en complément de la scintigraphie pour explorer une hyperfixation osseuse
• Métastases : le plus souvent images ostéo-condensantes, disséminées ou confluentes
(vertèbre ivoire…). Mais parfois aussi image d’ostéolyse.
* Scanner abdomino-pelvien
• Etude des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques,
• retentissement sur le haut appareil urinaire
• recherche de métastases hépatiques (exceptionnelles)
* Évaluation de l’atteinte pulmonaire
• Cliché standard
• Scanner thoracique au besoin.

salam alors Dr foued-neuro quelle est la suite du cas clinique

wow très bonne réponse (plus complète que le corrigé type!!) rabi ybarek
on attend dr talal ...

Désolé pour le retard Foufou .....J'espère que ma réponse soit un peu juste .. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Calcémie, FNS, Groupage, Rhésus, Iono, et tt le bilan standard ....
Débimétrie urinaire : évaluer la gène
Le PSA :
- au dessus de 30 ng/ml, le franchissement capsulaire est présent 3 fois sur 4.
- au dessus de 100 ng/ml, il existe dans 99 % des cas, des métastases.
La scintigraphie osseuse
recherche des foyers d’hyper-fixation signant l'ostéose métastatique secondaire. Pour un PSA inférieur à 10 ng/ml, cet examen est, dans 99 % des cas, négatif.
L'échographie rénale
recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles survenant lors de volumineuses tumeurs.
Scanner abdomino-pelvien : Compléter le bilan d'extension .

ِِtrès bien les génies [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ..
Créatininémie [1], ionogramme sanguin, calcémie et bilan hépatique. (dr talala tu te rappelles le patient qui est admis au PUM avec une IRA suite à un obstacle prostatique?? n'oubliez pas le bilan rénal bb [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
Échographie rénale et des voies urinaires [2].
TDM abdominopelvienne [3] avec injection de produit de contraste à la recherche d’adénopathies.
Radiographie thoracique [1].
Scintigraphie osseuse [2].
Éventuellement : IRM prostatique endorectale [1] pour rechercher un franchissement capsulaire.

Le bilan met en évidence une tumeur T2N0M0.
3- Quels sont les facteurs pronostiques de ce cancer et quelles sont vos alternatives thérapeutiques chez M. G. ?

salam
Facteurs pronostiques
- Les facteurs pronostiques liés à la tumeur prostatique:
Le stade clinique tumoral, le score de Gleason et la concentration de PSA préthérapeutique sont des facteurs pronostiques de l’extension locorégionale et donc de la réponse au traitement, qui doivent être utilisés comme aide à la décision thérapeutique.
- Facteurs pronostiques liés au patient
Il est recommandé de proposer un traitement à visée curative à un homme porteur d’un cancer de la prostate localisé si son espérance de vie est au moins de 10 ans.
Cette espérance de vie sera estimée en s’aidant :
· des tables d’espérance de vie de la population générale,
· de la présence de comorbidités risquant d'avoir un impact sur la mortalité dans les 10 ans (stade sévère).

altérnatives thérapeutiques:
prostatéctomie totale
· prostatectomie par voie rétropubienne, précédée d’un curage ganglionnaire ilio-obturateur.
radiothérapie externe exclusive
La dose minimale recommandée est de 70 Gy, quels que soient les facteurs pronostiques.
· Deux types de radiothérapie externe sont possibles : la radiothérapie conformationnelle ou la radiothérapie conventionnelle.
· La radiothérapie conformationnelle réduit la toxicité tardive comparée à la radiothérapie conventionnelle. Elle est recommandée pour les doses élevées.

........... bonjour, je peux dire que c'est une tumeur limitée a la prostate sans métastases ganglionnaires ni a distance

........... concernant les facteurs pronostiques:

+++ facteurs liés a la tumeur prostatique.( clinique , score de gleason, concentration de PSA )
+++ facteurs liés au patient ( l'age surtout )

.......... a mon avis que ce patient a un bon pronostic pour avoir un traitement chirurgicale curatif .........

............ pour le traitement je propose prostectomie totale par voie retropûbienne précédée d'un curage gonglionnaire ilio-obturateur ...............autres attitude a discuter: radiothérapie externe , curietherapie.

............ talalamed je pense que la chimiothérapie n'est pas indiqué pour notre patient en l'absence d'atteinte ganglionnaires...non

salam je suis d'accord avec vous Dr nasreddine en effet l’utilisation de la chimiothérapie cytotoxique du cancer de la prostate à un stade non métastatique n’est pas recommandée.
NB: La chimiothérapie peut être proposée pour le traitement de la maladie métastatique après échec d’une hormonothérapie

.............. on attend l'avis de talamed fansymimi [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

*** Oui, j'ai fait un lapsus, et j'ai su que j'ai fait une faute mais en retard (a la maison de mon grand père) , je retire ce que j'ai dit sur la chimio (c'est une grande bêtise) ............. Heureusement je l'ai rectifié avant que Foued la vois sinon [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image].....nechbe3 rou7'ss [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...

............. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image], wellah la ta3djebni ya talal.......... je vous encourage beaucoup [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam j'en commais des impardonnables des fois on est humain Dr talalamed et en plus c ces erreurs qui nous permette d'aller vers l'avant

Hahahahahhaahh [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , Merci pour l'encouragement Mes Maitres [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image].

WOW.. rabi yberek [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
1- merci pour la forte participation (dr fansy+ dr nasreddine+ dr talala)

2- pour dr talala hehehe je suis hypergentil avec vous dans les cas réels (le cas de l'angiocholite d'hier [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ds la garde) mais je vois que tu as cité l'important à part la chimio [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

3- oui exactement dr nasreddine..c un kc limité (très bien dit!! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ).. très bien dr fansy la réponse est bien structuré

4- pour les facteurs pronostiques il faut bien dire 3 choses ++++++++++++++
Les facteurs pronostiques sont le stade TNM [3], le taux de PSA [3] et le score de Gleason [3].(tout le monde a oublié la TNM?? )

5- Un traitement curatif [2] est indiqué chez ce patient car son espérance de vie est supérieure à 10 ans [1] (très bien vous avez dit ça!!)
– chirurgie [2 (PMZ)] : prostatectomie totale [1] avec exérèse bilatérale des vésicules séminales. Cette prostatectomie est éventuellement précédée d’un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral avec examen extemporané, avec ou sans préservation des bandelettes neurovasculaires [1] ;
– radiothérapie externe [2] : plutôt réservée aux sujets d’âge > 70 ans et aux patients avec comorbidités ;(pour en savoir plus consulter la réponse de dr fansy [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image])
– curiethérapie prostatique [2].

Vous optez pour un traitement chirurgical. Malheureusement, l’anatomopathologie met en
évidence une tumeur pT3N0M0. T3 signifie une extension au-delà de la capsule. Vous
décidez d’un traitement adjuvant par radiothérapie et hormonothérapie.
4- Quelles sont les principales étapes de la radiothérapie externe ? Définissez la radiothérapie conformationnelle. (dr fansy a fait ça déjà bravo [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image])

........ les principales étapes :

-------- en premier lieu une simulation permettant de repérer votre prostate ( centrage )
---------Le médecin définit ainsi le volume cible (volume à irradier).
---------Ces informations sont ensuite intégrées à un logiciel informatique qui
permettra d'optimiser les portes d'entrée des rayons vers la
prostate.
--------Des marques (tatouage) seront réalisées sur le bas del' abdomen et
permettront ainsi de repositionner le malade de manière identique lors de
chaque séance.

--------La dose totale de rayons est fractionnée en plusieurs séances (entre 30
et 40). Les séances sont quotidiennes (5 jours par semaine) et dure
entre 15 et 20 minutes.
---------Le traitement total pour le cancer de la prostate est donc étalé sur environ 7 semaines.

--------a radiothérapie conformationnelle:

...............Les appareils utilisés dans le cancer de la
prostate sont des ''accélérateurs linéaires de particules'' qui
délivrent, par voie externe, une irradiation de haute énergie. Ce sont
des rayons X particuliers qui peuvent atteindre une cible (organe)
située en profondeur tout en préservant le plus possible les tissus de
voisinage.
...............Elle consiste en un repérage de la prostate
par scanner et une adaptation la plus précise possible des faisceaux
d'irradiation au volume-cible. Elle nécessite une succession d'étapes
techniques dont la réalisation correcte de chacune conditionne la
qualité de l'ensemble. Cette technique a montré qu'elle était mieux
tolérée que la radiothérapie conventionnelle, avec significativement
moins d'effets secondaires, en particulier rectaux. Elle autorise une
augmentation des doses délivrées à la prostate, jusqu'à une valeur de
80 Gy. Ce seuil de 80 Gy sera probablement dépassé par la radiothérapie
en modulation d'intensité. Le bénéfice de ces doses élevées a pu être
mis en évidence par d'importantes études rétrospectives et des études
prospectives d'escalade de doses.

A vrai dire je ne sais rien sur la radiothérapie [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam
Une radiothérapie externe consiste à diriger des rayons produits par une source externe, au niveau de la prostate pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.
Dans une radiothérapie externe, les rayons sont émis en faisceau par une machine appelée l'accélérateur linéaire de particules qui est située à proximité du patient ; ils traversent la peau pour atteindre la tumeur c pour cela qu'elle est dite "transcutanée" . Les rayons sont dirigés sur la tumeur et parfois, sur certains ganglions reliés à l’organe atteint.
cependant, avant le traitement proprement dit, la radiothérapie comporte une étape de repérage de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie).
je sais que c plus simplifier que la réponse de Dr nasreddine macha2a ALLAH donc 9blou 3liya

Merci bcp pour ce cas clinique !

très très bien dr nasreddine + dr fansy [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

■ Radiothérapie externe
Le patient voit le radiothérapeute en consultation : après examen clinique du patient, le médecin porte l’indication d’une éventuelle irradiation, ses objectifs (curatif, palliatif, préventif…). On décide alors du type de rayonnement [1] (photons le plus souvent, électrons pour les tumeurs très superficielles), du volume à irradier, de la position du patient, de la dose totale [1] (dose absorbée par les tissus et non pas dose délivrée), du
fractionnement [1] (nombre total de séances) et de l’étalement [1] (durée du traitement).

Lors de la simulation, on réalise un scanner dosimétrique [1] de la zone à irradier.
On fabrique également le matériel de contention [1] et/ou on met en place des tatouages (effaçables) sur le corps du patient : la position du patient doit en effet toujours être la même sur la table de radiothérapie.
Sur les images de scanner et grâce aux ordinateurs de simulation, on réalise la délinéation [1] (on délimite les zones tumorales et les organes sains à épargner), on détermine la balistique [1] (nombre, orientation des faisceaux) et la dosimétrie [1] (répartition de dose dans les tissus du patient).
Ensuite, survient la phase du traitement proprement dit puis la phase de surveillance.

■ Radiothérapie conformationnelle
D’après la HAS (« Évaluation de la radiothérapie conformationnelle 3D », mai 2003), « la radiothérapie conformationnelle 3D est une irradiation transcutanée dans laquelle le volume traité est adapté au volume cible reconstruit en trois dimensions » [1].
Les objectifs sont d’une part de moins irradier les tissus sains voisins et d’autre part d’irradier davantage les tissus cibles.

5- Quels sont les différents types d’hormonothérapie utilisés dans le cancer de la prostate ?

salam le traitement hormonal vise à annuler la sécrétion d’androgène ou à s’opposer à leurs effets périphériques donc on a:
* Suppression androgénique:
· Castration chirurgicale par pulpectomie : supprime la source de testostérone
· Castration médicale par l’utilisation d’un agoniste de la LH-RH inhibant la synthèse de LH (réversible).
* Antiandrogènes périphériques:
· Inhibent l’action périphérique des androgènes au niveau des cellules tumorales.
· Les antiandrogènes sont de deux types : stéroïdiens et non stéroïdiens.
· Ils sont le plus souvent utilisés en association avec un agoniste de la LH-RH.

NB:
- indications de l'hormonothérapie isolée
· Peut être proposée de façon isolée dans les stades non métastatiques, si un traitement à visée curative n’est pas envisagé, en cas d’envahissement ganglionnaire pelvien, ou pour les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans.
· Peut être proposée en cas d’ascension de la concentration sérique de PSA après un
traitement à visée curative, chirurgie ou radiothérapie, dans le but de retarder l’apparition de métastases.
· Peut être proposée en cas d’apparition de métastases
- indication de l'hormonothérapie associée à la radiothérapie:
· L’association radiothérapie hormonothérapie peut être proposée en cas de cancer
localement évolué (T3).

........... je cite les principaux types de l'hormonothérapie du cancer de la prostate:

+++ la suppression de la production des hormones sexuelles d'origine gonadiques:
------- par castration physique.( chirurgicale :orchidectomie ou pulpectomie, médicale: agoniste de LHRH )
------- par interférence avec l'axe de stimulation hypotalamo-hypophyso-gonadique.( retro-controle négatif )

+++ la suppression de la production périphérique d'hormone sexuelles dérivées de précurseurs surrénaliens chez les sujets castrés:
------- par blocage surrénalien.( gluco-corticoides, kétoconazole )

+++ la suppression de l'effet des hormones sexuelles au niveau des récepteurs des cellules tumorales au moyen d'inhibiteurs compétitifs
------- par anti-androgènes. ( steroidiens et non stéroidiens )

wow rabi ybarek la réponse est complète ( [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] très bien les génies)..
Les différents types d’hormonothérapie utilisés dans le cancer de la prostate sont :
– en première ligne :
• castration [2] : chirurgicale [1] (orchidectomie ou pulpectomie bilatérales) ou chimique par analogue de la LH-RH [2] ;
• anti-androgène [2] stéroïdien ou non stéroïdien ;
• le blocage androgénique complet [2] consiste à associer une castration avec un anti-androgène ;
– en deuxième ligne :
• oestrogénothérapie [1] ;
• Distilbène®.

pour en savoir plus sur les modalités (bien sur à coté de la réponse de dr fansy j'ajoute..)
En première intention, on prescrit soit un anti-androgène seul, soit une castration de
première ligne, soit un blocage androgénique complet (mais sa durée doit être inférieure à
un an en raison de la forte morbidité associée).
Tout traitement par analogue de la LH-RH doit être associé à la prise d’un anti-androgène pendant le premier mois pour éviter l’effet flare-up (sous analogue de la LH-RH seul, augmentation de la testostéronémie qui va stimuler les cellules tumorales).
En cas d’augmentation du taux de PSA, on modifie l’hormonothérapie :
– si une castration avait été prescrite initialement, on lui ajoute un anti-androgène ;
– si un blocage androgénique complet avait été prescrit initialement, on retire l’anti-androgène.
Toute remontée du PSA sous castration doit faire réaliser le dosage de la testostéronémie
(qui doit être < 0,3 ng/mL) afin de s’assurer de l’efficacité de la castration avant de
conclure à une inefficacité du traitement.
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À votre consultation de surveillance, le patient présente des douleurs rachidiennes basses
très intenses, qui nécessitent son hospitalisation.
Votre examen clinique est normal. Vous pensez bien sûr à des métastases osseuses, morphine à libération immédiate que vous confirmez sans urgence par une IRM rachidienne. Vous décidez de réaliser une titration à base de par voie orale pour soulager votre patient.
7- Décrivez votre prescription à l’infirmière. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam
- sulfate de morphine (Sevedrol* 20 mg) comprimé pelliculé sécable
- dose per os 1mg/Kg/j càd 10 mg par 4H (poids du patient 60 Kg)
- interdose à libération immédiate de morphine pour répondre aux pics dlrx ou traiter la douleur résiduelle dont la pososlogie est le 1/10 ème de la dose par 24H que le patient peut prendre toutes les heures en fonction de l'intensité et du mode évolutif de la douleur.

salam c en fait sevredol* dsl j'ai mis le "r" bzrba avant le "o" alors que c près le "v" dsl encore faute de frappe

.......... bonjour , je prescris:

++ sulfate de morphine LP : 1 mg/kg/j en deux prises , 12 heures d'intervale. pendant 28 jours
++ sulfate de morphine LI : 0.1 mg /kg/j en interdose toute les 4 heures si besoin . pendant 14 jours.
++ duphalac.( systématique)
++ motilium en cas de nausée

......NB: les doses sera réduis a 50% chez le sujet âgé et l'insuffisant rénal.....

wow rabi yberek .. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

-Identité du patient.
-Date et heure de la prescription.
-Nom et signature du médecin.
-Morphine à libération immédiate [1] (Actiskénan® : dix milligrammes) toutes les 4 heures [1] en systématique [1].
-En cas de douleur : interdose [1] de morphine à libération immédiate (Actiskénan® : dix milligrammes) si besoin toutes les heures [1].
-Mesures associées : laxatifs systématiques [1], antiémétiques [1], si besoin.
-Surveillance : EVA [1], conscience [1], fréquence respiratoire [1].+++++

pour en savoir plus sur les modalités..
---Les doses sont adaptées à la fonction rénale ; elles doivent être divisées par deux chez un sujet fragile ou âgé.
---La morphine est métabolisée par le foie en composés glucuronoconjugués, qui sont
beaucoup plus actifs que la morphine. Ces dérivés glucuronoconjugués sont éliminés par le rein, d’où l’adaptation des doses décrite ci-dessus.
+++On passe à une forme LP après 2 ou 3 jours d’équilibre : par exemple, si la dose
journalière est de 60 mg, on prescrit 30 mg d’une forme LP matin et soir avec interdose
possible toutes les 4 heures en cas de douleur (une interdose = dose journalière/6 environ).

dernière question..Devant ces douleurs, vous décidez de modifier votre traitement en faisant appel notamment à des coantalgiques.
8- Rappelez ce qu’est un coantalgique et décrivez vos alternatives thérapeutiques devant ces métastases rachidiennes.

........Les principaux médicaments coantalgiques
sont :

++ les corticostéroïdes.:
Les corticoïdes sont prescrits pour traiter certaines douleurs cancéreuses d’origine inflammatoire :

• les maux de tête provoqués par la tumeur ou des métastases dans le cerveau ;
  
• les douleurs liées à une atteinte des nerfs (compression par la tumeur, séquelles des traitements) ;
  
• les douleurs causées par les métastases osseuses
  
• les fausses envies douloureuses d’aller aux toilettes (dues à une tumeur au niveau de l’utérus ou de la prostate par exemple) ;
  
• les douleurs intestinales.
  

++ certains antidépresseurs tricycliques :

..............Les antidépresseurs sont l’un des traitements principaux des douleurs d’origine. Mais ils peuvent également être utilisés comme co-antalgiques lorsque
la douleur physique s’accompagne d’une dépression ou d’une anxiété.

++ certains antiépileptiques

++ autres : biphosphonates, antispasmodiques, myorelaxant

Il s'agit d'un cas d'adénocarcinome localisé de la prostate chez un homme de 60 ans.
Le premier choix est une prostatectomie radicale précédée d'une lymphadénectomie ilio-obturatrice mise en examen extemporané.
Quelles sont les différentes étapes de cette intervention?

salam
* Définition:
Il s'agit de médicaments utilisés pour accroître l'efficacité des antalgiques.
* Les principaux médicaments coantalgiques sont:
-les corticostéroïdes
-certains antidépresseurs tricycliques
-certains antiépileptiques

*altérnatives thérapeutiques pour les métastases rachidiennes:
- " Les métastases osseuses : elles représentent une indication de la corticothérapie (indication partagée avec les AINS).
- Dose d'attaque:
On peut proposer une dose d'attaque pour tester la corticosensibilité, à utiliser jusqu'à l'amélioration de l'état clinique environ 3 mg/kg/j de prednisone (Cortancyl ®)
- Dose d'entretien
Puis on recherche la plus petite dose cliniquement efficace.

Les coantalgiques sont des médicaments ou des techniques destinés à augmenter l’efficacité thérapeutique des antalgiques [2]. L’indication principale d’un coantalgique ne concerne pas le traitement de la douleur [2].

Devant ces métastases rachidiennes, on prescrit :
– un traitement étiologique :
• poursuite du traitement par analogue de la LH-RH [2] ;
• nouvelle chimiothérapie [2] à discuter ;
– un traitement antalgique [2] : augmentation des doses de morphiniques et ajout de paracétamol ;
– des coantalgiques :
• biphosphonates [2] IV en l’absence d’insuffisance rénale ;
• AINS sous couvert d’inhibiteur de la pompe à protons [2] ;
– d’autres traitements coantalgiques, qui sont discutés au cas par cas :
• traitement orthopédique : cimentoplastie [2] (peu probable si métastases disséminées) ;
• radiothérapie [2] sur la zone douloureuse (indiquée en cas de métastase unique) ;
• irradiation métabolique [2] en cas de localisations métastatiques multiples douloureuses ;
• radiothérapie hémicorporelle ;
– un soutien psychologique.

merci bcp dr nasreddine et dr fansy sans oublier dr talala ( qui est au voyage rabi ysahelo) pour la forte participation dans ce cas clinique ( j'ai pris avec vous bcp de choses [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image])
------------------------------FIN DU DOSSIER------------------------

salam c moi qui vous remercie pour votre excellent cas clinique j'attend un nouveau inchaa ALLAH the sooner the better

................ merci a vous Dr Foued pour tous ces informations , c'était vraiment intéressant [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image].......... j'espère qu'on aura un autre rendez-vous notre cher maitre foued-neuro .....

HElloooooooooooooooooo les Génies je suis de retour, Et je vous remercie pour cette forte et brillante participation qui prouve que vous êtes des grands Médecins .......Merciiiiii Bcp Foufou pour ce CC on attend Le prochain inchallah [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]