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par Dr soussou23 Jeu 07 Juin 2012, 16:14HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
Signes cliniques:
Ø hématémèse.
Ø maelena.
Ø parfois rectorragies si hémorragie massive.
Ø y penser devant une hypotension orthostatique, des signes de choc hypovolémique, une encéphalopathie hépatique.
Diagnostic différentiel:
Ø épistaxis régurgitée.
Ø hémoptysie.
Ø vomissements fécaloïdes.
Ø prise de fer ou de bismuth pour maelena.
Etiologie:
Ø ulcère gastro-duodénal (50%) y compris les ulcérations superficielles de stress.
Ø lésions gastro-duodénales non ulcéreuses (25%):
· érosions gastro-duodénales médicamenteuses (aspirine, AINS, corticoïdes, alcool).
Ø hypertension portale de la cirrhose:
· rupture de varices osophagiennes (10-30%).
· oesophagite peptique ulcérée, ingestion de caustique, syndrome de Mallory-Weïss (4%), malposition cardiotubérositaire chez le nourrisson, tumeurs malignes.
Examens complémentaires:
Ø scope, SpO², Dynamap.
Ø NFS:
· l'hémoglobine et l'hématocrite peuvent être normales au début, on note parfois une hyperleucocytose au début.
· à renouveler au bout de 4 heures.
Ø plaquettes, glycémie, créatininémie, étude de la coagulation, urée.
Ø groupage, RAI.
Ø ECG, radiographie pulmonaire chez la personne âgée.
Ø endoscopie dès que possible, après stabilisation de l'hémodynamique si:
· choc hypovolémique, hémoglobine < 10 g/ml, hémorragie persistante au lavage, varices probables, personne âgée.
Traitement:
Ø hospitalisation, prévenir endoscopiste qui avertira le chirurgien le cas échéant.
Ø 8 fois/10: arrêt spontané de l'hémorragie.
Ø 2 voies veineuses: Plasmion en perfusion.
Ø oxygénothérapie si signes de choc hypovolémique.
Ø pas de sonde gastrique type Faucher sauf si doute diagnostique.
Ø transfusion isogroupe ou 0- à défaut si nécessaire (hémoglobine < 8 g/dl, < 10 g/dl si pathologie coronarienne associée).
Ø si ulcère gastro-duodénal:
· faire anti H2 (Raniplex: 1 ampoule de 50 mg dans 20 ml IV lente/6 h) ou inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral: 1 ampoule IV lente) pour prévenir la récidive (peu d'efficacité pour stopper l'hémorragie).
· si hémorragie active: sclérose endoscopique ou électrocoagulation ou laser YAG voire chirurgie d'hémostase.
Ø si lésions gastro-duodénales non ulcéreuses:
· arrêt du toxique.
· anti H2 ou Mopral IV pour éviter la récidive.
Ø si ulcère de stress:
· maintenir une alimentation entérale.
· si alimentation entérale impossible: Ulcar, 1 g/6 h ou anti H2 ou anti-acides.
· traitement des défaillances viscérales ou de la maladie sous-jacente.
Ø si rupture de varices osophagiennes chez le cirrhotique:
· remplissage pour maintenir la tension artérielle > 80 mmHg et hémoglobine > 8 g/l.
· puis Dopamine: 2 µg/kg/mn.
· ou éventuellement Lasilix chez l'ascitique.
· si hémorragie grave:
ù Sandostatine: 25 µg/heure pendant 48 heures en IV continue à la seringue électrique.
· si saignement actif:
ù sclérose ou obturation à la colle des varices, sonde de Linton ou de Blackemore en attente d'une solution chirurgicale.
· prévention de l'encéphalopathie post-hémorragique.
· antibiothérapie: Oflocet, 200 mg en perfusion de 30 mn toutes les 12 heures puis relais per os dès que possible.
HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES
Signes cliniques:
Ø maelena.
Ø rectorragies.
Ø y penser devant des signes de choc hypovolémique, d'hypotension orthostatique, d'encéphalopathie hépatique.
Diagnostic différentiel:
Ø hémorragie génitale.
Ø aliments colorés.
Etiologie:
Ø hémorragie diverticulaire surtout chez la personne âgée (25%).
Ø angiodysplasie intestinale après 60 ans (17%).
Ø hémorragie tumorale: cancers du colon, cancers rectaux (20%).
Ø colite hémorragique: rectocolite hémorragique, Crohn, rectocolique radique.
Ø origine proctologique: hémorroïdes, fissure, ulcérations rectales thermométriques, cancer anal (20%).
Ø chez le nourrisson: invagination intestinale, salmonelloses.
Ø chez l'enfant: polypose rectocolique, diverticule de Meckel, purpura rhumatoïde.
Examens complémentaires:
Ø endoscopie haute si l'aspiration digestive ramène du sang (mais 16% de faux négatifs) ou si hémorragie importante afin d'éliminer une lésion haute.
Ø rectosigmoïdoscopie (si normale: coloscopie totale, artériographie sélective).
Traitement:
Ø hospitalisation sauf si rectorragie minime et de cause proctologique, avis chirurgical et endoscopiste éventuel.
Ø 8 fois/10 l'hémorragie s'arrête spontanément.
Ø voies veineuses, Plasmion en perfusion.
Ø sonde gastrique avec aspiration.
Ø oxygénothérapie.
Ø traitement de la cause.
Signes cliniques:
Ø hématémèse.
Ø maelena.
Ø parfois rectorragies si hémorragie massive.
Ø y penser devant une hypotension orthostatique, des signes de choc hypovolémique, une encéphalopathie hépatique.
Diagnostic différentiel:
Ø épistaxis régurgitée.
Ø hémoptysie.
Ø vomissements fécaloïdes.
Ø prise de fer ou de bismuth pour maelena.
Etiologie:
Ø ulcère gastro-duodénal (50%) y compris les ulcérations superficielles de stress.
Ø lésions gastro-duodénales non ulcéreuses (25%):
· érosions gastro-duodénales médicamenteuses (aspirine, AINS, corticoïdes, alcool).
Ø hypertension portale de la cirrhose:
· rupture de varices osophagiennes (10-30%).
· oesophagite peptique ulcérée, ingestion de caustique, syndrome de Mallory-Weïss (4%), malposition cardiotubérositaire chez le nourrisson, tumeurs malignes.
Examens complémentaires:
Ø scope, SpO², Dynamap.
Ø NFS:
· l'hémoglobine et l'hématocrite peuvent être normales au début, on note parfois une hyperleucocytose au début.
· à renouveler au bout de 4 heures.
Ø plaquettes, glycémie, créatininémie, étude de la coagulation, urée.
Ø groupage, RAI.
Ø ECG, radiographie pulmonaire chez la personne âgée.
Ø endoscopie dès que possible, après stabilisation de l'hémodynamique si:
· choc hypovolémique, hémoglobine < 10 g/ml, hémorragie persistante au lavage, varices probables, personne âgée.
Traitement:
Ø hospitalisation, prévenir endoscopiste qui avertira le chirurgien le cas échéant.
Ø 8 fois/10: arrêt spontané de l'hémorragie.
Ø 2 voies veineuses: Plasmion en perfusion.
Ø oxygénothérapie si signes de choc hypovolémique.
Ø pas de sonde gastrique type Faucher sauf si doute diagnostique.
Ø transfusion isogroupe ou 0- à défaut si nécessaire (hémoglobine < 8 g/dl, < 10 g/dl si pathologie coronarienne associée).
Ø si ulcère gastro-duodénal:
· faire anti H2 (Raniplex: 1 ampoule de 50 mg dans 20 ml IV lente/6 h) ou inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral: 1 ampoule IV lente) pour prévenir la récidive (peu d'efficacité pour stopper l'hémorragie).
· si hémorragie active: sclérose endoscopique ou électrocoagulation ou laser YAG voire chirurgie d'hémostase.
Ø si lésions gastro-duodénales non ulcéreuses:
· arrêt du toxique.
· anti H2 ou Mopral IV pour éviter la récidive.
Ø si ulcère de stress:
· maintenir une alimentation entérale.
· si alimentation entérale impossible: Ulcar, 1 g/6 h ou anti H2 ou anti-acides.
· traitement des défaillances viscérales ou de la maladie sous-jacente.
Ø si rupture de varices osophagiennes chez le cirrhotique:
· remplissage pour maintenir la tension artérielle > 80 mmHg et hémoglobine > 8 g/l.
· puis Dopamine: 2 µg/kg/mn.
· ou éventuellement Lasilix chez l'ascitique.
· si hémorragie grave:
ù Sandostatine: 25 µg/heure pendant 48 heures en IV continue à la seringue électrique.
· si saignement actif:
ù sclérose ou obturation à la colle des varices, sonde de Linton ou de Blackemore en attente d'une solution chirurgicale.
· prévention de l'encéphalopathie post-hémorragique.
· antibiothérapie: Oflocet, 200 mg en perfusion de 30 mn toutes les 12 heures puis relais per os dès que possible.
HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES
Signes cliniques:
Ø maelena.
Ø rectorragies.
Ø y penser devant des signes de choc hypovolémique, d'hypotension orthostatique, d'encéphalopathie hépatique.
Diagnostic différentiel:
Ø hémorragie génitale.
Ø aliments colorés.
Etiologie:
Ø hémorragie diverticulaire surtout chez la personne âgée (25%).
Ø angiodysplasie intestinale après 60 ans (17%).
Ø hémorragie tumorale: cancers du colon, cancers rectaux (20%).
Ø colite hémorragique: rectocolite hémorragique, Crohn, rectocolique radique.
Ø origine proctologique: hémorroïdes, fissure, ulcérations rectales thermométriques, cancer anal (20%).
Ø chez le nourrisson: invagination intestinale, salmonelloses.
Ø chez l'enfant: polypose rectocolique, diverticule de Meckel, purpura rhumatoïde.
Examens complémentaires:
Ø endoscopie haute si l'aspiration digestive ramène du sang (mais 16% de faux négatifs) ou si hémorragie importante afin d'éliminer une lésion haute.
Ø rectosigmoïdoscopie (si normale: coloscopie totale, artériographie sélective).
Traitement:
Ø hospitalisation sauf si rectorragie minime et de cause proctologique, avis chirurgical et endoscopiste éventuel.
Ø 8 fois/10 l'hémorragie s'arrête spontanément.
Ø voies veineuses, Plasmion en perfusion.
Ø sonde gastrique avec aspiration.
Ø oxygénothérapie.
Ø traitement de la cause.
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