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par Invité Jeu 05 Juil 2012, 00:06- Code:
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Journal de CHIRURGIE
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Dr soussou23- Membre hyper-actif
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On aimerais mieux poster plus que ça
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Encore à la recherche de liens valides pour le reste
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Dr soussou23- Membre hyper-actif
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merci
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dahlia noir- Membre hyper-actif
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Jolie travail , merci infiniment Dr sky , j'aime tous qui est chirurgie *_*
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Double volvulus iléo sigmoïdien
Le double volvulus ou volvulus iléo-sigmoïdien, ou noeud iléo-sigmoïdien dans la littérature anglo-saxonne (ileosigmoid knotting), est un « noeud » créé par un volvulus de deux segments intestinaux le côlon sigmoïde et l’intestin grêle, plus particulièrement l’iléon. Il s’agit le plus souvent d’un volvulus du grêle autour du côlon sigmoïde entraînant sa torsion. Plus rarement c’est le côlon sigmoïde qui se tord autour du méso de l’intestin grêle. Cela entraîne une occlusion intestinale complexe aboutissant à l’ischémie et souvent à la nécrose d’un ou des deux segments volvulés.
Le double volvulus ou volvulus iléo-sigmoïdien, ou noeud iléo-sigmoïdien dans la littérature anglo-saxonne (ileosigmoid knotting), est un « noeud » créé par un volvulus de deux segments intestinaux le côlon sigmoïde et l’intestin grêle, plus particulièrement l’iléon. Il s’agit le plus souvent d’un volvulus du grêle autour du côlon sigmoïde entraînant sa torsion. Plus rarement c’est le côlon sigmoïde qui se tord autour du méso de l’intestin grêle. Cela entraîne une occlusion intestinale complexe aboutissant à l’ischémie et souvent à la nécrose d’un ou des deux segments volvulés.
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Épiploolastie de couverture des vaisseaux au cours d’une duodénopancréatectomie céphalique : technique modifiée
À deux exceptions récentes près [1,2], les nombreuses techniques chirurgicales ou les traitements péri-opératoires proposés pour réduire le taux de fistule pancréatique (FP) après duodénopancréatectomie céphalique (DPC) n’ont pas montré d’efficacité. Ainsi, une FP, à l’origine de l’essentiel de la morbidité après DPC survient dans environ 30 % des cas. De plus en plus souvent, le chirurgien pancréatique doit réséquer des tumeurs développées au sein d’un parenchyme pancréatique « mou », ou associées à un canal de Wirsung de petite taille (par exemple dans le cas de tumeurs kystiques ou endocrines), ces deux facteurs favorisant la survenue de la FP. Ces deux caractéristiques du
patient ne pouvant être modifiées, la réduction du taux de
FP ne peut être fonction que de l’expérience du chirurgien et du centre en charge du patient. Dans l’état actuel des connaissances, il semble donc exister un taux incompressible de FP après DPC. À défaut de pouvoir agir sur l’apparition même d’une FP, il semble logique de tenter de réduire ses graves conséquences comme les hémorragies. Dans ce but, Moriura et al.ont décrit en 1994 une technique de couverture des vaisseaux coeliomésentériques utilisant
le grand épiploon, technique qui a été réactualisée plus récemment. Le but de l’épiplooplastie était d’isoler de l’anastomose pancréatique des gros vaisseaux disséqués lors de la DPC avec un effet significatif sur la réduction du taux de saignement postopératoire
À deux exceptions récentes près [1,2], les nombreuses techniques chirurgicales ou les traitements péri-opératoires proposés pour réduire le taux de fistule pancréatique (FP) après duodénopancréatectomie céphalique (DPC) n’ont pas montré d’efficacité. Ainsi, une FP, à l’origine de l’essentiel de la morbidité après DPC survient dans environ 30 % des cas. De plus en plus souvent, le chirurgien pancréatique doit réséquer des tumeurs développées au sein d’un parenchyme pancréatique « mou », ou associées à un canal de Wirsung de petite taille (par exemple dans le cas de tumeurs kystiques ou endocrines), ces deux facteurs favorisant la survenue de la FP. Ces deux caractéristiques du
patient ne pouvant être modifiées, la réduction du taux de
FP ne peut être fonction que de l’expérience du chirurgien et du centre en charge du patient. Dans l’état actuel des connaissances, il semble donc exister un taux incompressible de FP après DPC. À défaut de pouvoir agir sur l’apparition même d’une FP, il semble logique de tenter de réduire ses graves conséquences comme les hémorragies. Dans ce but, Moriura et al.ont décrit en 1994 une technique de couverture des vaisseaux coeliomésentériques utilisant
le grand épiploon, technique qui a été réactualisée plus récemment. Le but de l’épiplooplastie était d’isoler de l’anastomose pancréatique des gros vaisseaux disséqués lors de la DPC avec un effet significatif sur la réduction du taux de saignement postopératoire
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Le diagnostic de hernie obturatrice étranglée est-il encore clinique ?
La hernie obturatrice (HO) est à l’origine de 0,2 à 1,6 % des occlusions mécaniques de l’intestin grêle. Elle représente de 0,005 à 0,14 % de toutes les hernies [1]. Le vieillissement de la population est à l’origine d’une augmentation de sa prévalence. La HO est six fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. L’âge avancé (à partir de 70 ans), le sexe féminin, la perte pondérale et la survenue d’une laxité du plancher pelvien liée à la multiparité,
sont les facteurs le plus souvent associés à l’apparition d’une
HO étranglée.
L’absence de cause évidente à une occlusion intestinale aiguë du grêle ne doit pas conduire à une attitude conservatrice, mais à la réalisation précoce d’une TDM abdominale. Cet examen est actuellement le moyen le plus fiable pour établir le diagnostic de HO étranglée. Cela permet de raccourcir la période diagnostique, avant l’installation d’une nécrose intestinale, voire d’une péritonite, responsable d’une mortalité et d’une morbidité élevées
La hernie obturatrice (HO) est à l’origine de 0,2 à 1,6 % des occlusions mécaniques de l’intestin grêle. Elle représente de 0,005 à 0,14 % de toutes les hernies [1]. Le vieillissement de la population est à l’origine d’une augmentation de sa prévalence. La HO est six fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. L’âge avancé (à partir de 70 ans), le sexe féminin, la perte pondérale et la survenue d’une laxité du plancher pelvien liée à la multiparité,
sont les facteurs le plus souvent associés à l’apparition d’une
HO étranglée.
L’absence de cause évidente à une occlusion intestinale aiguë du grêle ne doit pas conduire à une attitude conservatrice, mais à la réalisation précoce d’une TDM abdominale. Cet examen est actuellement le moyen le plus fiable pour établir le diagnostic de HO étranglée. Cela permet de raccourcir la période diagnostique, avant l’installation d’une nécrose intestinale, voire d’une péritonite, responsable d’une mortalité et d’une morbidité élevées
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L’endoprothèse dans l’occlusion colique tumorale]L’endoprothèse dans l’occlusion colique tumorale
L’occlusion tumorale du côlon est une situation clinique fréquente. Elle survient souvent chez des patients, qui ont un état général altéré et présentent un stade tumoral avancé. L’amélioration du pronostic de ces patients passe par une levée d’occlusion rapide et la moins invasive possible.
L’occlusion colique d’origine tumorale pose un triple problème
:sa fréquence, qui varie de 15—30 % et représente les deux tiers des occlusions coliques ;la stratégie thérapeutique, avec, d’une part, la colostomie de proche amont (traitement de référence) et, d’autre part, les endoprothèses coliques et ; sa gravité. Cette triple problématique rend souhaitable un traitement rapidement efficace et le moins invasif possible.
L’endoprothèse colique est une option thérapeutique efficace, dans la prise en charge des cancers coliques occlusifs. Elle devrait être envisagée en première intention, permettant de réaliser un bilan d’extension complet et un traitement carcinologique.
L’endoprothèse colique est à plus d’un titre une option thérapeutique satisfaisante. Elle est rapidement efficace dans
les occlusions colorectales néoplasiques. En accord avec la
littérature, elle assure une levée d’occlusion rapide, avec une morbidité moindre. Parfois, elle peut être palliative, évitant aux patients l’occlusion et le risque de péritonite stercorale. Elle permet de préparer le patient au traitement habituel associant chimiothérapie et chirurgie.
L’occlusion tumorale du côlon est une situation clinique fréquente. Elle survient souvent chez des patients, qui ont un état général altéré et présentent un stade tumoral avancé. L’amélioration du pronostic de ces patients passe par une levée d’occlusion rapide et la moins invasive possible.
L’occlusion colique d’origine tumorale pose un triple problème
:sa fréquence, qui varie de 15—30 % et représente les deux tiers des occlusions coliques ;la stratégie thérapeutique, avec, d’une part, la colostomie de proche amont (traitement de référence) et, d’autre part, les endoprothèses coliques et ; sa gravité. Cette triple problématique rend souhaitable un traitement rapidement efficace et le moins invasif possible.
L’endoprothèse colique est une option thérapeutique efficace, dans la prise en charge des cancers coliques occlusifs. Elle devrait être envisagée en première intention, permettant de réaliser un bilan d’extension complet et un traitement carcinologique.
L’endoprothèse colique est à plus d’un titre une option thérapeutique satisfaisante. Elle est rapidement efficace dans
les occlusions colorectales néoplasiques. En accord avec la
littérature, elle assure une levée d’occlusion rapide, avec une morbidité moindre. Parfois, elle peut être palliative, évitant aux patients l’occlusion et le risque de péritonite stercorale. Elle permet de préparer le patient au traitement habituel associant chimiothérapie et chirurgie.
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Perforation oesophagienne par sonde nasogastrique avec arc aortique droit et aorte descendante à droite.
La survenue d’une perforation oesophagienne, sur oesophage sain, par une sonde nasogastrique souple est un évènement exceptionnel.
La perforation iatrogène de l’oesophage est l’une des principales
causes de perforation traumatique de l’oesophage. Cependant, la survenue d’une perforation après la mise en place d’une sonde nasogastrique est exceptionnelle. Des cas de fistule aorto-oesophagienne après mise en place d’une sonde nasogastrique ont été décrits chez des patients présentant une variation anatomique à type d’arc aortique droit.
La mise en évidence sur la radiographie du thorax préopératoire
d’une anomalie de l’arc aortique ou de l’aorte descendante, doit faire prendre le maximum de précautions lors de la mise en place d’une sonde nasogastrique ou de tout autre dispositif intra-oesophagien (sonde d’échographie transoesophagienne, endoscope, etc.), éviter son utilisation si elle n’est pas vraiment indispensable, voire la positionner sous contrôle endoscopique. En cas de perforation oesophagienne, la présence d’un arc aortique droit et d’une aorte descendante à droite, modifie la voie d’abord, ainsi que la technique chirurgicale
La survenue d’une perforation oesophagienne, sur oesophage sain, par une sonde nasogastrique souple est un évènement exceptionnel.
La perforation iatrogène de l’oesophage est l’une des principales
causes de perforation traumatique de l’oesophage. Cependant, la survenue d’une perforation après la mise en place d’une sonde nasogastrique est exceptionnelle. Des cas de fistule aorto-oesophagienne après mise en place d’une sonde nasogastrique ont été décrits chez des patients présentant une variation anatomique à type d’arc aortique droit.
La mise en évidence sur la radiographie du thorax préopératoire
d’une anomalie de l’arc aortique ou de l’aorte descendante, doit faire prendre le maximum de précautions lors de la mise en place d’une sonde nasogastrique ou de tout autre dispositif intra-oesophagien (sonde d’échographie transoesophagienne, endoscope, etc.), éviter son utilisation si elle n’est pas vraiment indispensable, voire la positionner sous contrôle endoscopique. En cas de perforation oesophagienne, la présence d’un arc aortique droit et d’une aorte descendante à droite, modifie la voie d’abord, ainsi que la technique chirurgicale
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Un stérilet migrateur
Le risque de perforation utérine par un stérilet est faible (0,5 à 1,5/1000. Les facteurs de risque sont : la petite taille et la rétroversion utérine, la pose en postpartum immédiat, les antécédents d’infection génitale haute, de chirurgie pelvienne (utérus fixé) et l’inexpérience de l’opérateur. La perforation peut être immédiate, au moment de la pose, ou retardée par érosion du fond utérin, liée à l’effet inflammatoire local du stérilet. La migration peut être asymptomatique : la découverte est alors fortuite ou liée à une grossesse débutante. Le plus souvent, en cas de migration colique, une extraction par coelioscopie est possible mais le risque de perforation est important.
Pendant longtemps, l’abstention chirurgicale était préconisée. Le risque de complications est pourtant important: les stérilets migrateurs devraient être retirés systématiquement, même en l’absence de symptômes.
Le risque de perforation utérine par un stérilet est faible (0,5 à 1,5/1000. Les facteurs de risque sont : la petite taille et la rétroversion utérine, la pose en postpartum immédiat, les antécédents d’infection génitale haute, de chirurgie pelvienne (utérus fixé) et l’inexpérience de l’opérateur. La perforation peut être immédiate, au moment de la pose, ou retardée par érosion du fond utérin, liée à l’effet inflammatoire local du stérilet. La migration peut être asymptomatique : la découverte est alors fortuite ou liée à une grossesse débutante. Le plus souvent, en cas de migration colique, une extraction par coelioscopie est possible mais le risque de perforation est important.
Pendant longtemps, l’abstention chirurgicale était préconisée. Le risque de complications est pourtant important: les stérilets migrateurs devraient être retirés systématiquement, même en l’absence de symptômes.
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Le malaise récurrent des chirurgiens viscéraux n’est pas une fatalité
Depuis plus de 20 ans, les chirurgiens viscéraux, hospitaliers comme libéraux, sont accablés : contraintes administratives croissantes, judiciarisation, tarifs bloqués, compétences mises en doute, démographie en berne. Sait-on, par exemple, que le premier interne à
choisir un poste chirurgical était 700e à l’examen national classant en 2008 et que, selon l’Ordre des médecins, le taux des chirurgiens viscéraux est passé de 10,4 % en 1984 à 3,9 % en 2007 par rapport à l’ensemble des médecins ?
Chaque année génère ses motifs de découragement ; les raisons récentes étant, par exemple, les « dysfonctionnements » à l’hôpital avec l’omnipotence de l’administration, le scandale des « compléments d’honoraires » et actuellement la loi Bachelot. Les chirurgiens viscéraux envient régulièrement leurs collègues d’autres spécialités, en particulier chirurgicales, qui ont su rendre leur gouvernance plus efficace et se plaignent d’être laissés pour compte dans un monde médical montré du doigt pour des dépenses de santé
inévitablement croissantes.
Pourtant, pendant la même période, les progrès accomplis ont été majeurs pour les patients : le chirurgien digestif guérit de plus en plus de cancers, l’apport de la chirurgie laparoscopique, développée en France, est désormais adoptée dans le monde entier, permettant de réduire les douleurs postopératoires, la durée d’iléus et les séquelles pariétales. Les équipes de chirurgie hépatique et de transplantations sont parmi les plus réputées ; nos services accueillent des chirurgiens étrangers qui deviendront leaders dans
leurs pays. La mortalité postopératoire est en baisse et il en est de même du taux d’infection périopératoire.
La spécialité, avec deux « conseil national des universités » (CNU), est une des plus puissantes sur le plan universitaire. Même si nous avons laissé échapper les gestes endoluminaux et si certains laissent filer la proctologie, c’est la spécialité chirurgicale la plus variée en gestes et en organes, à tel point qu’on a du mal à en fixer les limites avec la chirurgie gynécologique ou la chirurgie endocrinienne, par exemple.
Depuis plus de 20 ans, les chirurgiens viscéraux, hospitaliers comme libéraux, sont accablés : contraintes administratives croissantes, judiciarisation, tarifs bloqués, compétences mises en doute, démographie en berne. Sait-on, par exemple, que le premier interne à
choisir un poste chirurgical était 700e à l’examen national classant en 2008 et que, selon l’Ordre des médecins, le taux des chirurgiens viscéraux est passé de 10,4 % en 1984 à 3,9 % en 2007 par rapport à l’ensemble des médecins ?
Chaque année génère ses motifs de découragement ; les raisons récentes étant, par exemple, les « dysfonctionnements » à l’hôpital avec l’omnipotence de l’administration, le scandale des « compléments d’honoraires » et actuellement la loi Bachelot. Les chirurgiens viscéraux envient régulièrement leurs collègues d’autres spécialités, en particulier chirurgicales, qui ont su rendre leur gouvernance plus efficace et se plaignent d’être laissés pour compte dans un monde médical montré du doigt pour des dépenses de santé
inévitablement croissantes.
Pourtant, pendant la même période, les progrès accomplis ont été majeurs pour les patients : le chirurgien digestif guérit de plus en plus de cancers, l’apport de la chirurgie laparoscopique, développée en France, est désormais adoptée dans le monde entier, permettant de réduire les douleurs postopératoires, la durée d’iléus et les séquelles pariétales. Les équipes de chirurgie hépatique et de transplantations sont parmi les plus réputées ; nos services accueillent des chirurgiens étrangers qui deviendront leaders dans
leurs pays. La mortalité postopératoire est en baisse et il en est de même du taux d’infection périopératoire.
La spécialité, avec deux « conseil national des universités » (CNU), est une des plus puissantes sur le plan universitaire. Même si nous avons laissé échapper les gestes endoluminaux et si certains laissent filer la proctologie, c’est la spécialité chirurgicale la plus variée en gestes et en organes, à tel point qu’on a du mal à en fixer les limites avec la chirurgie gynécologique ou la chirurgie endocrinienne, par exemple.
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Fistules anales trans-sphinctériennes hautes traitées par colle biologique : suivi à long terme
Le traitement chirurgical des fistules anales (FA) d’origine
cryptoglandulaire comporte le plus souvent deux temps opératoires
: d’abord, la cure chirurgicale de l’abcès de la marge anale proprement dit, suivi d’un deuxième temps opératoire correspondant à la cure du trajet fistuleux. Si ce deuxième temps chirurgical est nécessaire, il convient d’éviter les troubles sphinctériens liés au traumatisme opératoire. L’efficacité des traitements chirurgicaux standards est comprise entre 33 et 100 %, avec d’importantes différences selon la technique utilisée (drainage simple 33
à 57 %, fistulotomie ainsi que drainage, puis section élastique 85 à 95 %, lambeau de recouvrement 71 à 84 %).
Ces techniques « classiques » peuvent être à l’origine d’un traumatisme sphinctérien plus ou moins important pouvant aboutir à des troubles fonctionnels à type d’incontinence. L’utilisation des colles biologiques, à base de fibrine pour obturer le trajet fistuleux, est une alternative intéressante et innovante évitant tout traumatisme sphinctérien lors du deuxième temps chirurgical.
Le traitement chirurgical des fistules anales (FA) d’origine
cryptoglandulaire comporte le plus souvent deux temps opératoires
: d’abord, la cure chirurgicale de l’abcès de la marge anale proprement dit, suivi d’un deuxième temps opératoire correspondant à la cure du trajet fistuleux. Si ce deuxième temps chirurgical est nécessaire, il convient d’éviter les troubles sphinctériens liés au traumatisme opératoire. L’efficacité des traitements chirurgicaux standards est comprise entre 33 et 100 %, avec d’importantes différences selon la technique utilisée (drainage simple 33
à 57 %, fistulotomie ainsi que drainage, puis section élastique 85 à 95 %, lambeau de recouvrement 71 à 84 %).
Ces techniques « classiques » peuvent être à l’origine d’un traumatisme sphinctérien plus ou moins important pouvant aboutir à des troubles fonctionnels à type d’incontinence. L’utilisation des colles biologiques, à base de fibrine pour obturer le trajet fistuleux, est une alternative intéressante et innovante évitant tout traumatisme sphinctérien lors du deuxième temps chirurgical.
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Reconstruction oesophagienne pour séquelles de brûlure caustique : coloplasties, mode d’emploi
La coloplastie rétrosternale est la technique de choix pour rétablir la filière digestive en cas de séquelles de brûlure caustique. La qualité de l’évaluation ORL et psychiatrique préopératoire déterminent le résultat fonctionnel du procédé. En l’absence d’études contrôlées et d’impératifs d’ordre vasculaire, le choix du transplant (côlon droit ou gauche) dépend des préférences de l’équipe chirurgicale. Le traitement des éventuelles lésions pharyngées et/ou laryngées associées doit être fait lors de la coloplastie.
Grâce à une tactique chirurgicale rigoureuse, la mortalité de cette intervention est de l’ordre de 5 %, au prix d’une morbidité spécifique non négligeable (nécrose du transplant, fistule cervicale, sténose anastomotique). Le risque de dégénérescence d’un oesophage exclu est suffisamment faible pour que la réalisation
de principe d’une oesophagectomie au moment de la reconstruction ne puisse être défendue.
Une autonomie nutritionnelle est acquise par 60 à 80 % des malades après coloplastie pour brûlure caustique. La survenue de complications tardives de la coloplastie telles que les sténoses
anastomotiques et les jabots peuvent compromettre un bon résultat fonctionnel initial, justifiant un suivi à long terme de ces patients. Le suivi de la maladie psychiatrique doit être poursuivi à vie car le risque de récidive de la tentative de suicide persiste.
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Dérivation urinaire non continente : urétérostomie cutanée transiléale (Bricker)
La dérivation des urines après cystectomie se fait idéalement par une entérocystoplastie, mais en cas d’impossibilité technique ou carcinologique, il existe plusieurs dérivations continentes ou non, et l’urétérostomie cutanée transiléale de Bricker est la dérivation
urinaire non continente la plus fréquemment pratiquée.
Le point technique délicat est l’anastomose urétéro-iléale. En effet, la complication la plus fréquente est la sténose de l’anastomose ou le reflux intestino-urétéral qui peuvent
compromettre la fonction rénale. Il n’y a pas de technique idéale. C’est pourquoi trois types d’anastomose sont décrits.
L’emplacement de la stomie doit être inscrit sur la peau, avant l’intervention, pour être facile à appareiller. Elle se situe en principe à droite entre l’ombilic et la crête iliaque, à distance des plis, des creux et des crêtes osseuses.
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