[résolu]Embolie pulmonaire

Un homme de 55 ans est adressé aux Urgences par son MT pour des crachats hémoptoïques.
Depuis son retour de congés par avion il y a 2 jours, le patient souffre d’une douleur localisée de la base
droite et d’une dyspnée d’effort de stade III (NYHA). La douleur est majorée par l’inspiration profonde.
Le patient fume 1 paquet de cigarettes / jour depuis 20 ans et a une bronchite chronique. Ses expectorations sont blanchâtres. Il a par ailleurs une hypercholestérolémie non traitée et un diabète de type II.
L’examen clinique retrouve une TA à 120/80, un pouls à 118/mn, une température à 38,2°C. Le poids est de 105 kg pour une taille de 1,62 m. L’état général est conservé. On ne retrouve pas de cyanose mais une fréquence respiratoire à 24/mn.
On note une diminution globale de l’ampliation thoracique et une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation de la base droite. Il n’existe pas de râles crépitants ou sibilants. L’auscultation cardiaque ne retrouve pas de bruit anormal.
Le reste de l’examen est sans particularité et on ne retrouve pas de signe de Homans.
L’ECG retrouve une déviation droite du QRS avec une onde P pulmonaire.
Les GDS en AA retrouvent une PaO2 à 8,5 kPa, une PaCO2 à 4,3 kPa, une réserve alcaline à 19 mMol/L et un pH à 7,45.


1 - Vous suspectez une embolie pulmonaire (EP). Quel est le degré de probabilité clinique d'une EP et sur quels éléments l'établissez-vous ?

2 - Une radio thorax est réalisée aux urgences et montre une opacité du LSD avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique homolatéral. Quel examen complémentaire à visée diagnostique choisissez-vous de réaliser en 1ère intention ? Justifiez.

3 - Un dosage des D-Dimères est-il utile dans ce contexte? Justifiez.

4 - Quelle(s) prescription(S) (sans posologies), consigne(s) et précaution(s) mettez-vous en place avant d'envoyer le patient effectuer l'examen complémentaire évoqué à la question 2?

5 - Avant que le patient ne parte effectuer cet examen complémentaire, l'infirmière vous rappelle car la tension du patient chute (systolique 60 mm Hg) et des marbrures apparaissent aux membres inf. Quelle est votre interprétation diagnostique ? Justifiez.

6 – Le patient est mis sous vasopresseurs. Quel examen complémentaire diagnostique effextuez-vous et qu'attendez-vous? Détaillez votre réponse.

7 - Après une prise en charge thérapeutique efficace, quel(s) autre(s) examen(s) envisagerez-vous à court terme et pour quel motif?

bon courage a tous

1- Oui je suspecte une Embolie pulmonaire (sans négligé les autres diagnostic) Sur :
....crachats hémoptoïques
....une douleur localisée de la base droite (douleur est majorée par l’inspiration profonde) et d’une dyspnée d’effort
....facteurs de risque Cardio-vasculaire ++ (hypercholestérolémie, diabète, obésité)
....fréquence respiratoire à 24/mn
....diminution globale de l’ampliation thoracique et une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation de la base droite
.... une déviation droite du QRS avec une onde P pulmonaire
....Alcalose respiratoire

++++La probabilité clinique est de 53 % environ [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]....

2- Je demande un AngioScan Pulmonaire qui permet de poser le diagnostic, Et ceci car le diagnostic d'EP est très probable et on est devant une situation d'urgence.

3- Le Dosage de DDimère est utile dans ce contexte car il permet d'éliminer le diagnostic d'EP si il revient négatif

4- je prescrit de l'Aspirine, de l'oxygène et des antalgiques, les précautions sont surtout la vitesse de prise en charge et la surveillance Respiratoire du patient

5-ggrrrr.... Le patient est entrain de faire un choc cardiogénique, Bien sur c'est une complication fréquente de l'EP et devant la marbrure et les chiffres tensionnels bas ... C'est quasi certain [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

6-On realise une Echo Cardio pour apprécier l'activité cardiaque et mesurer la Fraction d'éjection du VG et VD...; je ne sais pas plus [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

7-Gaz de sang qui permet d'évaluer l'efficacité du TRT

on attends les autres

salem
je ne suis pas d'accord avec la réponse de Thalamed à la 3éme question.
En effet, je pense que l'intérêt du dosage des DDimères se voit stt chez les patients avec risque a priori faible d'embolie pulmonaire, s'il est négatif
il représente un bon argument excluant.
Chez les patients avec un risque a priori élevé qui est le cas ici , un angioscanner est indiqué d'emblé .

1) paO2 8.5 KPa : +2
paCo2 4.3 : +2
pouls 118 bpm >100 bpm :+1
total = 5 ---> probabilité = moyenne selon le score de Genève.

rabhi oussama a écrit:salem
je ne suis pas d'accord avec la réponse de Thalamed à la 3éme question.
En effet, je pense que l'intérêt du dosage des DDimères se voit stt chez les patients avec risque a priori faible d'embolie pulmonaire, s'il est négatif
il représente un bon argument excluant.
Chez les patients avec un risque a priori élevé qui est le cas ici , un angioscanner est indiqué d'emblé .

je veux voir tes reponses comme si tu es en examen ok

1) paO2 8.5 KPa : +2
paCo2 4.3 : +2
pouls 118 bpm >100 bpm :+1
total = 5 ---> probabilité = moyenne selon le score de Genève.
Mais devant l'association de :*notion de voyage en position assise (c'est un facteur de risque majeur)
*Signes fonctionnels : -dyspnée
-douleurs basithoraciques
-fièvre(38,2)
-Tachycardie(118 bpm)
-hémoptysie
*ex paracliniques: déviation axiale droite à l'ECG
hypoxie , hypocapnie , alcalose réspiratoire au GDS
je pense ke le dg d'EP devient très probable.

2)Angioscanner thoracique car l diagnostic d'EP est très probable

3)j'ai déja donné mon avis en ce qui concerne l'indication du dosage des ddimères

4)Oxygénothérapie
voie veineuse périphérique
antalgiques
taux de pq , bilan d"hémostase
HNF ou HBPM
rechercher des CI à la réalisation de l'angiographie ( insuff rénale et allergie connue à l'iode )
le patient est diabétique , s'ikl est sous ADO il faut les arrêter et passer à l'insuline (risque d'acidose lactique à l'injection de l'iode qui mortelle dans 50 % des cas)
bonne hydratation avant ,pendant et après la réalisation de l'ex radio + surveillance de la fonction rénale .
repos strict au lit + transport au service de radiologie en position allongée + malade doit ^tre scopé

5) EP grave car compliquée d'un choc cardiogénique
6) ETT pour mettre en évidence la défaillance cardiaque , apprécier la pression pulmonaire systolique
7)faire un cycle glycémique , HbA1c pour adapter le traitement antidiabétique
bilan lipidique pour discuter l'indication d'un éventuel ttt
endoscopie bronchique pour rechercher une néoplasie bronchique vu le terrain à risque ??

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Question 1:
- Probabilité clinique élevée (autre réponse acceptée : forte ou haute probabilité clinique)
- Présence de 2 facteurs de risque de MTV (obésité, voyage en avion)
- Signes cliniques évocateurs (hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée récente, tachycardie)
- Signes ECG évocateurs
- GDS évocateurs (autre réponse acceptée : effet shunt, hypoxémie et hypocapnie)
(rappel: si tous ces éléments sont évocateurs, aucun n’est suffisamment spécifique pour affirmer à lui
seul ou en association le diagnostic d’embolie pulmonaire)

Question 2:
- Angioscanner thoracique.
- La scintigraphie est de rendement diagnostique moindre, d'autant plus qu'il existe une anomalie à la radiographie
thoracique. Le choix de l'angioscanner en première intention est également justifié par le fait que la probabilité clinique
est forte.
(l'élément décisif qui devait ne pas vous faire retenir la scintigraphie en première intention est le fait que la
radiographie pulmonaire est ici anormale : cela diminue encore plus la valeur prédictive positive de cet examen)
(n'oubliez pas que dans 85% des cas, l'écho-Doppler n'apportera rien à
la recherche diagnostique et devra être suivi d'autres examens, dont le
scanner. On rappelle que l'écho-Doppler est surtout intéressant en cas
de faible probabilité clinique)

Question 3:
Non un dosage est inutile dans ce contexte car la probabilité clinique
est forte. Par ailleurs, la présence d'une comorbidité est possible
(dans le cas présent on peut légitimement suspecter un carcinome
bronchique devant l'association d'un tabagisme chronique, d'hémoptysie
et d'une opacité pulmonaire).

Question 4:
- Prescription d’un décubitus strict (autre réponse acceptée : repos au lit strict)
- Prescription d’un transport à l’angio-scanner en position allongée
- Voie d’abord veineuse (autre réponse acceptée : perfusion de cristalloïdes)
- Surveillance des paramètres vitaux (autre réponse acceptée : pouls et TA)
- Oxygénothérapie
- Prescription d'antalgiques
- Vérification des contre-indications au traitement anti-thrombotique
- Taux de plaquettes, TP-TCA (un seul test énoncé : moitié des points. Bilan d’hémostase seul : un quart de point)
- Prescription d’héparine non fractionnée IV à doses curatrices ou HBPM à doses curatrices (tinzaparine, INNOHEP)
- Vérification des contre-indications à l’examen angiographique : insuffisance rénale, allergie à l’iode, biguanides
(la prescription d'antiagrégants plaquettaires dans
cette question : non seulement ils n'ont aucune place AVANT la
réalisation des examens complémentaires mais d'une façon générale jamais
après non plus)

Question 5:
- Embolie pulmonaire grave.
- Apparition de signes cliniques de choc hémodynamique qui définissent la gravité de l’embolie pulmonaire

Question 6:
- Echocardiographie trans-thoracique
- Mise en évidence des signes de coeur pulmonaire aigu
- Recherche d’un septum paradoxal
- Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systolique
- Eliminer un diagnostic différentiel

Question 7:
- Endoscopie bronchique et scanner thoracique
- Recherche d’une néoplasie bronchique

Question 5:
- Embolie pulmonaire grave.
- Apparition de signes cliniques de choc hémodynamique qui définissent la gravité de l’embolie pulmonaire

Alors c'est un choc Cardiogénique non ??

Question 7:
- Endoscopie bronchique et scanner thoracique
- Recherche d’une néoplasie bronchique

J'étais vraiment a coté de la plaque [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

il aurait été souhaitable de poser les questions une par une.. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

je trouve cette méthode meilleurs pour une analyse globale du cas,mais on peut changer par une suite de questions c possible pas de probleme . merci

Trois formes particulières de choc cardiogénique sont secondaires à une
dysfonction ventriculaire droite aiguë : la tamponnade, l’embolie pulmonaire grave et
l’infarctus du ventricule droit. Elles seront diagnostiquées sur le contraste existant
entre l’absence de signes d’oedème pulmonaire (sauf dysfonction cardiaque gauche
associée) et l’importance des signes d’insuffisance cardiaque droite.

mmm, je vois merci bcp Nadia [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

très interesst merci

je pense qu'il faut aussi prescrire un écho doppler des jambes a la rechercher de TVP des MI sachant que si elle est proximale elle peut etre infraclinique et qu'elle est trés impliquée dans la pathologie de l'embolie pulmonaire +le bilan lipidique est perturbé +le voyage long

oui tout a fait

tout a fait [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]