Depuis son retour de congés par avion il y a 2 jours, le patient souffre d’une douleur localisée de la base
droite et d’une dyspnée d’effort de stade III (NYHA). La douleur est majorée par l’inspiration profonde.
Le patient fume 1 paquet de cigarettes / jour depuis 20 ans et a une bronchite chronique. Ses expectorations sont blanchâtres. Il a par ailleurs une hypercholestérolémie non traitée et un diabète de type II.
L’examen clinique retrouve une TA à 120/80, un pouls à 118/mn, une température à 38,2°C. Le poids est de 105 kg pour une taille de 1,62 m. L’état général est conservé. On ne retrouve pas de cyanose mais une fréquence respiratoire à 24/mn.
On note une diminution globale de l’ampliation thoracique et une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation de la base droite. Il n’existe pas de râles crépitants ou sibilants. L’auscultation cardiaque ne retrouve pas de bruit anormal.
Le reste de l’examen est sans particularité et on ne retrouve pas de signe de Homans.
L’ECG retrouve une déviation droite du QRS avec une onde P pulmonaire.
Les GDS en AA retrouvent une PaO2 à 8,5 kPa, une PaCO2 à 4,3 kPa, une réserve alcaline à 19 mMol/L et un pH à 7,45.
1 - Vous suspectez une embolie pulmonaire (EP). Quel est le degré de probabilité clinique d'une EP et sur quels éléments l'établissez-vous ?
2 - Une radio thorax est réalisée aux urgences et montre une opacité du LSD avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique homolatéral. Quel examen complémentaire à visée diagnostique choisissez-vous de réaliser en 1ère intention ? Justifiez.
3 - Un dosage des D-Dimères est-il utile dans ce contexte? Justifiez.
4 - Quelle(s) prescription(S) (sans posologies), consigne(s) et précaution(s) mettez-vous en place avant d'envoyer le patient effectuer l'examen complémentaire évoqué à la question 2?
5 - Avant que le patient ne parte effectuer cet examen complémentaire, l'infirmière vous rappelle car la tension du patient chute (systolique 60 mm Hg) et des marbrures apparaissent aux membres inf. Quelle est votre interprétation diagnostique ? Justifiez.
6 – Le patient est mis sous vasopresseurs. Quel examen complémentaire diagnostique effextuez-vous et qu'attendez-vous? Détaillez votre réponse.
7 - Après une prise en charge thérapeutique efficace, quel(s) autre(s) examen(s) envisagerez-vous à court terme et pour quel motif?
bon courage a tous
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