Hépatectomie gauche élargie au segment I pour cholangiocarcinome hilaire

SKYSCRAPER2 a écrit:

1 Installation du patient

Le malade doit être installé en décubitus dorsal, bras
écartés, sans billot. Il est mis en place quatre piquets pour
fixer des valves d’exposition. On utilise une valve malléable
pour soulever le foie et avoir un accès au pédicule hépatique.

SKYSCRAPER2 a écrit:2 Voie d’abord et exploration
La voie d’abord est une incision en « J » de Makuuchi
(malade longiligne) ou à une incision bi-sous-costale
(malade bréviligne). La cavité abdominale est explorée,
à la recherche d’une carcinose qui contre-indiquerait le
geste ou d’un envahissement ganglionnaire à distance. On
réalise ensuite une échographie hépatique peropératoire
pour évaluer l’extension intrahépatique de la lésion et pour
rechercher des métastases controlatérales.

SKYSCRAPER2 a écrit:3 Dissection pédiculaire

Le petit épiploon est sectionné au niveau de la pars flaccida. On fait une cholécystectomie, en décollant la vésicule de façon rétrograde. Le canal cystique est ainsi repéré et lié entre deux fils. Le ganglion de la faux de l’artère hépatique est prélevé et envoyé en examen extemporané. L’artère hépatique propre est disséquée et mise sur lacs (rouge). À droite du pédicule, en suivant le canal cystique, on incise le péritoine et on met sur lacs (jaune) la VBP sans la disséquer. Le tronc porte, à la partie postérieure du hile, est également disséqué et mis sur un lacs (bleu). Il est très important de disséquer la veine porte et l’artère hépatique jusqu’à leur bifurcation pour vérifier l’absence d’envahissement de la branche droite de l’artère hépatique et de la branche portale droite et ainsi confirmer la possibilité d’exérèse de la tumeur.
Le curage ganglionnaire du hile hépatique, débute au bord gauche du hile au-dessus de la faux de l’artère hépatique, on poursuit la dissection de ce tissu cellulo-lymphatique jusqu’au tronc coeliaque. Ce tissu est ensuite récliné vers le haut du pédicule et à gauche. Il ne doit pas être désolidarisé de la pièce opératoire dans la mesure du possible, l’exérèse devant être « monobloc ». À la fin de ce temps, on doit obtenir une mise à nu des vaisseaux.

SKYSCRAPER2 a écrit:4 Section de la voie biliaire principale


La VBP est sectionnée juste au-dessus de la tête du pancréas et l’extrémité inférieure est fermée au fil 2/0. La tranche de section de la VBP doit être analysée en extemporané. On récline ensuite vers le haut la VBP pour finir la libération de la branche droite de l’artère hépatique et de la veine porte.

SKYSCRAPER2 a écrit:6 Manoeuvre de hanging

Bien que non indispensable, cette manoeuvre permet de passer à droite du segment I et de trouver le plan de l’hépatectomie en faisant une tranche d’hépatectomie plane. On s’expose en soulevant le foie et en réclinant le pédicule vers la gauche. On passe un clamp aortique entre la face antérieure de la veine cave inférieure et la face postérieure du segment IX. On doit parfois réaliser des ligatures de veines hépatiques accessoires pour permettre le passage. Après avoir passé le clamp on attire une lame, type « lame
de Delbet », rétrohépatique et précave que l’on garde de chaque côté à l’aide de pince de Kelly.

SKYSCRAPER2 a écrit:7 Contrôle du tronc commun sus-hépatique

Le confluent cavo-sus-hépatique est disséqué puis l’on met sur lacs le tronc commun (veine sus-hépatique médiane/veine sus-hépatique gauche), pour faciliter la résection ultérieure du segment I.

SKYSCRAPER2 a écrit:8 Hépatotomie

La capsule de Glisson est incisée au bistouri électrique sous contrôle échographique. Pour la section parenchymateuse, nous utilisons un jet d’eau pulsé avec coagulation à la pince bipolaire des petits vaisseaux, et la ligature des vaisseaux de taille plus importante au fil à résorption lente. Les canaux biliaires rencontrés sont également liés au fil. Le clampage intermittent du hile peut être utilisé si l’hépatectomie entraîne une hémorragie trop importante (clampage pédiculaire intermittent de 15 minutes à chaque fois). On arrive ensuite à la fin de l’hépatotomie
sur la plaque hilaire.

SKYSCRAPER2 a écrit:9 Section de la plaque hilaire

La section du canal hépatique droit est effectuée le plus loin possible de la CB principale. Du fait du court trajet de ce canal biliaire droit, on a souvent deux canaux (antérieur et postérieur) ; parfois trois ou quatre. On réalise une analyse extemporanée de la recoupe du canal biliaire droit afin de s’assurer que la résection est R0. On fait ensuite passer la lame de Delbet du « hanging » en avant des vaisseaux du hile pour faire monter vers l’avant le pont de parenchyme qui est en arrière de la plaque hilaire et ainsi terminer la section parenchymateuse

SKYSCRAPER2 a écrit:11 Résection du segment I

L’aide récline le foie gauche vers la gauche et tire vers le haut le lacs du tronc commun sus-hépatique ce qui expose l’attache du segment I sur la veine cave. Le segment I est libéré de la droite vers la gauche en liant au fur et à mesure au fil les veines hépatiques accessoires qui relient la face postérieure de ce segment à la face antérieure de la veine cave.

SKYSCRAPER2 a écrit:12 Section du tronc commun sus-hépatique

La pièce d’exérèse ne tient plus que par le tronc commun sus-hépatique. Il est sectionné par un agrafage mécanique adapté ou suturé sur un clamp vasculaire. L’exérèse est ainsi réalisée en « monobloc », c’est-à-dire emportant le foie gauche avec le segment I, la CB principale, la bifurcation portale, la VBP et le curage du hile hépatique jusqu’au tronc coeliaque.

SKYSCRAPER2 a écrit:13 Vérification de la tranche

On vérifie l’absence de fuite biliaire sur la tranche en réalisant des ligatures complémentaires des canaux biliaires. Pour l’hémostase on utilise d’éventuelles ligatures complémentaires, des champs chauds que l’on applique contre la tranche et qu’on laisse en place quelques minutes (c’est la « pause hémostase »). On utilise parfois, en cas d’hémostase insuffisante, des compléments hémostatiques.

SKYSCRAPER2 a écrit:14 Anastomose biliodigestive

On confectionne une anse en Y de 70 cm, à partir de la première anse jéjunale. L’anastomose au pied de l’anse est faite en surjet de PDS 4/0. L’anse en Y est montée en transmésocolique. On fait l’anastomose biliodigestive entre l’anse montée et le ou les canaux hépatiques droits à points séparés de PDS 5 ou 6/0 avec, au besoin, des lunettes grossissantes. Les brèches mésentériques sont fermées et on positionne le mésocôlon autour de l’anse pour éviter les occlusions postopératoires. Un drainage aspiratif est ensuite
placé en sous hépatique droit, à proximité de l’anastomose
biliodigestive.