Moins de chirurgie dans la maladie de Crohn, à l’ère des biothérapies ?

La maladie de Crohn (MC) est une maladie chronique inflammatoire
de l’intestin qui peut intéresser presque tout le tube digestif, et
donne lieu à de nombreuses manifestations extra-intestinales. Rares
sont les patients qui ne feront qu’une poussée. Après la première,
la majorité des sujets entrent dans un cycle de chronicité avec
périodes de rémissions entre deux phases aiguës, qui se
caractérisent surtout par des épisodes d’occlusion, de fistules ou
d’abcès profonds. Ceci explique que, sur une période de 10 ans, les
trois quarts des malades aient recours à la chirurgie, souvent
itérative, d’autant plus lorsque la MC touche le grêle, plus exposé
aux iléites et occlusions. Les indications chirurgicales concernent
aussi les lésions péri-anales. Cependant, l’introduction en 1998
des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (anti TNF) a fait
espérer une raréfaction des indications chirurgicales.

Qu’en est-il en réalité ?


Différentes essais randomisés ont montré que les anti TNF
pouvaient aboutir rapidement à la cicatrisation des lésions
muqueuses, ce qui est un élément prédictif majeur de rémissions
prolongées. Des analyses en sous groupes semblent suggérer une
diminution du nombre des interventions requises à moyen terme (1 à
3 ans).

Pour autant, ce n’est pas ce qui apparaît dans les études de
population où l’on ne constate pas de baisse des besoins
chirurgicaux depuis 1998. Le taux de résections intestinales n’a
pas changé depuis 10 ans, bien au contraire, non plus que
celui des sténoses. La brièveté du suivi dans les essais randomisés
et l’exclusion des patients dont l’état réclamait une sanction
chirurgicale rapide peuvent expliquer la discordance des
observations.

Il faut aussi souligner que seuls 60 % des malades répondent aux
anti-TNF, et certains chez qui le traitement avait été initialement
favorable, y échappent secondairement. Enfin, le diagnostic
intervient parfois à un stade où seule une prise en charge
chirurgicale peut être envisagée (occlusion).

Autrement dit la chirurgie a encore de beaux jours devant elle
en matière de prise en charge de la maladie de Crohn, selon les
auteurs de cet article. Toutefois la mise en place actuelle de
stratégies d’approche différentes avec une administration précoce
des immunosuppresseurs et biothérapies (stratégie « descendante »
ou top and down) pourrait permettre aussi d’éviter la chirurgie à
un nombre appréciable de malades.



Dr Jean-Fred Warlin

De Buck van Overstraeten A, Wolthuis A, and d’Hoore A et coll. :
Surgery for Crohn’s disease in the era of biological: a reduced need or
delayed verdict ? World J Gastroenterology, 2012; 18: 3828-3832
JIM

MERCII mirage pour l'article ,
PS : les chirurgiens détestent le crohn , les le crohn déteste le bistouris