dossier cas clinique de cardiologie

Monsieur D. T… est amené aux urgences par les pompiers en raison d’une douleur
thoracique. C’est un homme jeune de 40 ans, 1 m 85, 70 kg, présentant comme facteur de
risque un tabagisme actif chiffré à 20 PA, et une hérédité cardio vasculaire (IDM chez le père
à l’âge de 50 ans).
Parmi ces principaux antécédents, vous relevez :
-Un traumatisme thoracique suite à un AVP il y a 10 ans. Un hémothorax avait été
drainé et il avait dû être hospitalisé une semaine en réanimation.
-Un ulcère duodénal il y a 6 ans.
-Une phlébite sous plâtre il y a 5 ans traitée par 3 mois d’AVK. (plâtre mis en place en
raison d’entorses de la cheville à répétition).
-Une rhinopharyngite il y a 10 jours.
La douleur qui l’amène a débutée il y a 6 heures, rapidement progressive et ne cédant pas
depuis. Elle est de siège rétrosternal en barre, n’a pas d’irradiation et gène la respiration
profonde. Elle est à type de serrement et de brûlure. Le patient n’a pris aucun médicament
pour tenter de la calmer.
En entrant dans la chambre, vous trouvez le patient assis dans le lit. Votre examen retrouve
une hémodynamique correcte (TA 13/6 au bras droit, 12/5,5 au bras gauche, fréquence
cardiaque 100 bpm), une respiration normale (fréquence respiratoire 15/min, saturation en air
ambiant 98 %), la température est à 38°C. L’auscultation cardiaque montre des bruits du cœur
rapides mais réguliers, sans bruit surajouté. L’examen pulmonaire est normal : pas de
crépitant, pas de ronchi, pas d’abolition du murmure vésiculaire, pas de matité, pas de
tympanisme. Tous les pouls périphériques sont perçus. Les mollets sont souples. Il n’y a pas
de signe d’insuffisance ventriculaire droite.
Vous enregistrez l’ECG suivant (voir feuille jointe)
L’administration de NATISPRAY sublingual ne modifie ni la douleur, ni l’ECG.
La biologie à l’entrée met en évidence :
-Na 140 mmol/l ; K 3,9 mmol/l ; Cl 100 mmol/l ; Bica 24 mmol/l ; créatinine 80
μmol/l ; CRP 75 ; CK totales 40 (normal) ; Troponine 0.
-Gazométrie air ambiant : PO2 98 mmHg ; PCO2 36 mmHg ; PH 7,43.
-GR 4 800 000/mm
3
; hémoglobine 13,2 g/dl ; hématocrite 40 % ; plaquettes
550 000/mm
3
; GB 15000/mm
3
.
-TP 95%, TCA 33 sec (témoin 32 sec), fibrinogène 5,26 g/l, D-dimères 630
(normale < 450).
La radiographie thoracique réalisée couché au lit et de mauvaise qualité ne montre qu’un
médiastin possiblement élargi sans anomalie pulmonaire.

QUESTION 1
Quelles sont les 4 urgences cardiovasculaires à évoquer en priorité ? Quels sont les arguments
en faveur et en défaveur de chacun de ces 4 diagnostics ? Quel est le diagnostic le plus
probable ?

QUESTION 2
Quel signe d’examen absent de cette observation signerait le diagnostic avec quasi certitude ?

QUESTION 3
Quel examen peut apporter des arguments forts en faveur de ce diagnostic ? Quel signe serait
en faveur de ce diagnostic ?

QUESTION 4
Quelles sont les étiologies possibles de cette pathologie ? Quelle est la plus probable chez ce
patient ?
QUESTION 5

Quelle est votre conduite à tenir pour les prochains jours et semaines ?

QUESTION 6
Finalement le patient guérit, mais il vous est amené en urgence par le SAMU 6 mois plus tard
en état de choc. Il ressentait une douleur thoracique identique depuis 2 jours mais n’avait pas
jugé utile de consulter. C’est finalement sa compagne qui appelle les secours en raison de la
grande fatigue du patient et de son incapacité à quitter le lit. Le SAMU vous amène un patient
en état de choc avec une TA à 6/4. Son teint est gris. Vous remarquez au premier coup d’œil
une turgescence jugulaire importante. Quel diagnostic évoquez vous en urgence ? Comment le
confirmer rapidement ?

QUESTION 7
Vos soupçons sont confirmés. Que faites vous ?



les réponses après votre participation

voila l'ECG DE CAS CLINIQUE

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