ADA 2013. Recommandations de pratique clinique pour le diabète : quoi de neuf ?

Par Jean-Pierre Sauvanet (Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris)

Chaque année, l’American Diabetes Association (ADA) publie, sous forme d’un supplément au numéro de janvier de Diabetes Care, ses recommandations de pratique clinique pour le diabète, réactualisées par un groupe d’experts selon les dernières données et travaux disponibles. Ces recommandations font autorité, non seulement aux États-Unis, mais dans de très nombreux pays dans le monde.
La version publiée en janvier 2013 [1] apporte son lot de révisions [2], en particulier pour les objectifs tensionnels à viser chez les patients diabétiques et pour ce qui concerne les modalités de l’autosurveillance glycémique (ASG) [3].

1. Objectifs tensionnels chez le patient diabétique
- Les recommandations indiquent que la pression artérielle (PA) doit être mesurée lors de chaque consultation, et que tout sujet diabétique hypertendu (PA ≥ 140/80 mm Hg) doit être traité pharmacologiquement, en addition aux mesures hygiéno-diététiques.

- L’accent est mis sur l’importance de l’objectif de PA systolique (PAS). Jusqu’alors, l’objectif de PAS à viser était < 130 mm Hg. La révision 2013 suggère un objectif de PAS < 140 mm Hg et de PA diastolique < 80 mm Hg pour la plupart des sujets diabétiques hypertendus. Toutefois, un objectif de PAS plus bas (< 130 mm Hg) peut être approprié pour certains sujets, tels que les sujets plus jeunes, s’il peut être atteint sans risques pour le patient et sans contraintes thérapeutiques injustifiées.

- Chez les femmes enceintes diabétiques atteintes d’hypertension artérielle chronique, les objectifs de PA suggérés sont de 110-129/65-79 mm Hg.

2. Autosurveillance glycémique
Un accent particulier est mis sur la nécessité d’une ASG renforcée (fréquente) chez les patients sous insulinothérapie intensive (multi-injections et pompe à insuline). En pratique, elle est désormais recommandée :
- au minimum avant les repas et les collations ;
- occasionnellement : en postprandial, au coucher, avant l’exercice physique, en cas de suspicion de glycémie basse et après traitement d’une glycémie basse jusqu’au retour à la normoglycémie, ainsi qu’avant des activités à risque, telles que la conduite d’un véhicule.

Si, à nos yeux, une telle recommandation paraît évidente, il faut savoir que, jusqu’en 2012, l’ADA recommandait une ASG 3 fois ou plus par jour, ce qui, le plus souvent, était interprété par les organismes payeurs, notamment les systèmes d’assurance maladie volontaire, comme une justification pour ne rembourser que les bandelettes nécessaires à trois ASG journalières. La recommandation révisée 2013 devrait donc permettre un meilleur remboursement de l’ASG, du moins pour les patients sous insulinothérapie intensive qui, généralement, pratiquent 6 à 8 auto-contrôles journaliers, voire plus.

Pour les patients traités par une insulinothérapie non intensifiée et les patients diabétiques de type 2 (DT2) non traités par insuline, en particulier ceux sous antidiabétiques oraux, l’ASG peut être justifiée, à titre éducationnel, dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Dans ce cas, une éducation spécifique à l’ASG et à la conduite à tenir en cas d’hyperglycémie est recommandée. Elle doit s’inscrire dans le cadre de l’auto-prise en charge du diabète et individualisée, ainsi que l’indique la version actualisée 2013 du Guide destiné aux éducateurs : National standards for diabetes self-management education and support [4], publié en parallèle.

Aux États-Unis, l’ETP est de la responsabilité des États ; si la plupart des États l’ont inscrite dans la loi, ce n’est pas le cas de tous. Ainsi, dans l’État de l’Ohio, où la prévalence du DT2 est en augmentation rapide (+37% entre 2000 et 2010), touchant plus de 10% de la population adulte (22,0% des 65 ans et plus), et plus élevée dans les minorités ethniques (13,2% des Hispano-Américains et 12,7% des Afro-Américains), l’ETP n’était pas obligatoire ; les Autorités de cet État ont répondu immédiatement à ces recommandations en indiquant que l’ETP serait inscrite dans la loi, et le Guide d’éducation communiqué à tous les professionnels de santé impliqués dans l’éducation des patients diabétiques.

Mesure en continue du glucose (MCG, « holter glycémique ») :
- en conjonction avec l’insulinothérapie intensive, chez des patients DT1 adultes (≥ 25 ans) sélectionnés, la MCG peut être un outil utile pour diminuer le taux d’HbA1c ;
- bien que les évidences de l’intérêt de la MCG chez les enfants, adolescents et jeunes adultes DT1 soient moins fortes que chez les adultes d’âge ≥ 25 ans, la MCG peut s’avérer utile dans ces groupes d’âge, mais son succès est étroitement corrélé à l’adhérence à l’utilisation continue du système ;
- chez les patients présentant des hypoglycémies non ressenties et/ou des épisodes hypoglycémiques fréquents, la MCG peut être un outil supplémentaire, complémentaire de l’ASG.

Autres révisions importantes
Quelques sections des recommandations ont été révisées afin de renforcer, entre autres :
- la nécessité d’évaluer le risque hypoglycémique et les fonctions cognitives, lorsque nécessaire, particulièrement lorsqu’un déclin, ou un faible niveau cognitif, est observé ;
- la recommandation nationale (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) d’une immunisation active (vaccination) contre l’hépatite B pour toute personne atteinte de diabète âgée de 19 à 59 ans ;
- l’importance d’utiliser un traitement par statine afin d’atteindre les objectifs spécifiques de LDL-cholestérol chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire (< 1,00 g/l en prévention primaire ; < 0,70 g/l en prévention secondaire) ;
- la place des traitements à usage intraoculaire ciblant sélectivement le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (vascular endothelial growth factor, VEGF), ou anti-VEGF, dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique.

Références :
1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2013. Diabetes Care 2013;36(Suppl.1):S109-S110.
► Retrouvez l’abstract en ligne
2. American Diabetes Association. Summary of revisions for the 2013 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2013;36(Suppl.1):S3.
► Retrouvez l’abstract en ligne
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2013. Position statement. Diabetes Care 2013;36(Suppl.1):S11-S66.
► Retrouvez l’abstract en ligne
4. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al. 2012 Standards Revision Task Force. National standards for diabetes self-management education and support. Diabetes Care 2013;36(Suppl.1):S100-S108.
► Retrouvez l’abstract en ligne

Déclaration d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article

Date de publication : 23-01-2013

thank you very mutch! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Vraiment trés intéressent. Merci.

MERCI beaucoup pour le partage

merci  

merci

cool meme en 2015