Diabète de type 1 et fertilité

Par Jean-Pierre Sauvanet (, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris)
Article commenté :
Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes.
Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala L et al.
Diabetologia 2013;56:78-81.
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1. Introduction
Pendant longtemps, la procréation chez les femmes atteintes de diabète a été considérée avec circonspection. Les nombreux arguments avancés portaient sur les difficultés attendues au cours de la grossesse : suivi et contrôle de la prise de poids et du diabète, aggravation probable de l’hyperglycémie, effets adverses potentiels pour le fœtus et/ou le nouveau-né.
L’un des premiers articles publiés par Diabetes Care, en 1978, recommandait de programmer la grossesse à un jeune âge, et de considérer la stérilisation chez les femmes ayant 20 ans d’ancienneté de diabète, lorsqu’elles étaient âgées de plus de 35 ans ou atteintes de complications vasculaires dues au diabète ; une autre option proposée était la stérilisation des hommes diabétiques ou des partenaires de femmes diabétiques ! [1].
Les attitudes ont bien évolué depuis, avec l’accent mis sur la programmation de la grossesse et le contrôle optimal du poids et du diabète, dès avant la conception, pendant toute la durée de la grossesse et jusqu’à l’accouchement, par des équipes spécialisées [2].

Il existe très peu de données sur la fertilité (définie, en terme démographique, comme le nombre d’enfants nés vivants ; à ne pas confondre avec la fécondité, capacité biologique de reproduction) et la taille de la famille chez les personnes dont le diabète est apparu dans l’enfance. Les quelques études disponibles indiquent que les femmes atteintes de diabète de type 1 (DT1) ont une fertilité réduite par comparaison aux femmes non diabétiques [3-5], alors que les données sont discordantes pour les hommes DT1 (pas de différence de fertilité [6, 7], ou fertilité réduite [5], versus hommes non diabétiques).

En raison du contexte (la Finlande est le pays au monde ayant la plus forte incidence de DT1) et de la méthodologie employée, l’étude de cohorte que vient de publier une équipe finlandaise apporte des éléments d’un grand intérêt [8].

2. L’étude de cohorte finlandaise
2.1. Objectifs
Ils étaient d’évaluer la fertilité (nombre d’enfants nés vivants) dans une cohorte nationale de femmes et d’hommes dont le DT1 était apparu durant l’enfance, par comparaison à des sujets contrôles, ainsi que les tendances évolutives dans le temps.

2.2. Méthodologie
Il s’agit d’une analyse rétrospective, conduite à partir du registre national de population de la Finlande. Les données de toutes les personnes ayant eu un DT1 diagnostiqué de 1965 à 1979, à un âge < 17 ans et traité par insuline dès le diagnostic, ont été extraites du registre et croisées avec celles des autres registres nationaux en utilisant le numéro de sécurité sociale unique attribué lors de la naissance.
Une cohorte contrôle a été constituée, comportant respectivement deux femmes et deux hommes non diabétiques, nés la même année et dans la même zone géographique, pour chaque femme et chaque homme DT1. Les sujets atteints d’un syndrome de Down (mongolisme) et ceux décédés avant l’âge de 14 ans ont été exclus.
La cohorte DT1 était donc constituée de 2 307 femmes et 2 819 hommes DT1 et la cohorte contrôle de 4 530 femmes et 5 509 hommes non diabétiques.
La fertilité a été analysée sur la période d’âge 14-50 ans, ou jusqu’au décès de la personne, ou jusqu’à l’arrêt du suivi, le 31 décembre 2007.

2.3. Principaux résultats
Fertilité
- Le nombre d’enfants nés vivants était plus faible dans les deux sexes chez les DT1 que chez les sujets contrôles. La fertilité (nombre moyen d’enfants nés vivants) estimée était de 1,10 [intervalle de confiance à 95%, IC 95% : 1,03-1,15] pour les femmes DT1 et de 1,83 [IC 95% : 1,77-1,87] pour les femmes contrôles ; elle était de 1,21 [IC 95% : 1,19-1,24] pour les hommes DT1 et de 1,57 [IC 95% : 1,51-1,61] pour les hommes contrôles. Fort logiquement, la taille finale de la famille était significativement plus faible chez les femmes DT1 et chez les hommes DT1 en comparaison aux femmes et hommes contrôles, respectivement.

- La probabilité (hazard ratio, HR) d’un 1er enfant né vivant était de 0,66 ([IC 95% : 0,62-0,71] ; p < 0,001) pour les femmes DT1 et de 0,77 ([IC 95% : 0,72-0,83] ; p < 0,001) pour les hommes DT1 en comparaison aux sujets contrôles de même sexe.

- Les analyses complémentaires, portant sur la probabilité d’avoir un 1er enfant né vivant selon la date de naissance (1947-1955, 1956-1960, 1961-1964, 1965-1969, 1970-1978), suggèrent une atténuation de la différence de fertilité entre femmes DT1 et femmes contrôles au cours du temps, la différence étant la plus faible pour la cohorte de date de naissance la plus récente (p = 0,04). Cette atténuation de la différence de fertilité selon la date de naissance n’apparaît pas entre hommes DT1 et hommes contrôles.

Effet de l’âge au diagnostic de DT1 sur la fertilité
Une analyse a porté sur l’effet sur la fertilité de l’âge au diagnostic de DT1. Elle a été limitée aux DT1 nés durant la période 1957-1965, représentant 50,0% de la cohorte DT1 totale.

- Chez les hommes DT1, la probabilité d’avoir un 1er enfant né vivant augmentait avec l’âge plus tardif au diagnostic de DT1 (tendance des HR : p = 0,04).

- Chez les femmes DT1, la probabilité d’avoir un 1er enfant né vivant n’était pas associée à l’âge au diagnostic de DT1 mais, par contre, le taux de probabilité d’avoir un 2e enfant né vivant augmentait avec l’âge plus tardif au diagnostic de DT1 (tendance des HR : p = 0,002).

Commentaires
- Cette analyse portant sur l’importante cohorte nationale de DT1 finlandais montre que le DT1 influence le nombre d’enfants nés vivants, significativement plus faible que dans la cohorte contrôle non diabétique, tant chez les femmes DT1 que chez les hommes DT1. Par ailleurs, un diagnostic de DT1 à un âge plus tardif est associé à un meilleur profil de reproduction.

- Dans la courte discussion de leurs résultats, les auteurs passent en revue les raisons biologiques potentiellement susceptibles d’expliquer la fertilité réduite chez les sujets DT1. Ils soulignent également qu’il est très difficile d’évaluer le biais possible lié à la proportion de femmes et d’hommes DT1 qui choisissent de ne pas avoir d’enfant, ou d’en limiter le nombre, en raison de leur diabète et/ou par peur de complications, ou par peur de transmettre leur maladie à leur descendance [3], ce qui a été peu étudié jusqu’à maintenant, mais qui pourrait être influencé par l’attitude et les commentaires d’autres personnes diabétiques, voire des médecins traitants, sur les risques de la grossesse chez les personnes diabétiques.
Même si les écrits de 1978 [1] ne sont plus d’actualité, l’information et l’éducation des patients diabétiques et des soignants non spécialistes sur la grossesse chez la diabétique demeurent nécessaires [2].

Références :
1. Graber AL, Christman B, Boehm FH. Planning for sex, marriage, contraception, and pregnancy. Diabetes Care 1978;1:202-3.
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2. BouchéC, Bismuth E, Caliman C et al.Groupe de travail de la Société Francophone du Diabète. Prise en charge de la grossesse au cours du diabète de type 1. Référentiel de la Société Francophone du Diabète (SFD) 2010. Médecine des maladies Métaboliques 2011;5:91-103.
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3. Kjaer K, Hagen C, Sandǿ SH, Eshǿj O. Infertility and pregnancy outcome in an unselected group of women with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1412-8.
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4. Jonasson JM, Brismar K, Sparén Pet al. Fertility in women with type 1 diabetes: a population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 2007;30:2271-6.
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5. Holstein A, Patzer O, Tiemann Tet al. Number and sex ratio of children and impact of parental diabetes in individuals with Type 1 diabetes. Diabet Med 2012;29:1268-71.
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6. Aono S, Matsuura N, AmemiyaSet al. Marriage rate and number of children among young adults with insulin-dependent diabetes mellitus in Japan. Diabetes Res Clin Pract 2000;49:135-41.
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7. Sobngwi E, Leblanc H, Vexiau P, Gautier JF. Marital status and family size of type 1 diabetic patients in a French cohort. Diabetes Metab 2003;29:171-4.
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8. Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.
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Déclaration d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.

Date de publication : 23-01-2013