Prise En Charge De L’hypertension Artérielle De L’adulte

L’hypertension artérielle (HTA) est la première maladie chronique dans le monde. Elle augmente le risque d’accident
vasculaire cérébral, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs, et a
été à l’origine de 7 à 8 millions de décès dans le monde en 2011. Le traitement antihypertenseur réduit les complications
cardiovasculaires. En France on estime à douze millions le nombre de patients traités pour HTA.
Les sociétés savantes, nationales et internationales, émettent depuis plus de trente ans des recommandations sur la
prise en charge de l’HTA mais, malgré ces documents, l’HTA reste insuffisamment dépistée, traitée et contrôlée. En
France, 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités et 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés, ce qui
indique que l’impact des recommandations reste insuffisant dans la population générale.
Pour améliorer la prise en charge de l’HTA dans la population des sujets vivant en France, la Société Française d’HTA
se fixe l’objectif que la recommandation pour la prise en charge de l’HTA possède les caractéristiques suivantes :
utilité pour la pratique, forme synthétique, bonne lisibilité, large diffusion auprès des professionnels de santé et de la
population des sujets traités, évaluation de son impact chez les professionnels de santé et sur les objectifs de santé
publique.
AVANT DE DEBUTER LE TRAITEMENT
1) Confirmer le diagnostic, avec mesures tensionnelles en dehors du cabinet
médical.
2) Mettre en place les mesures hygiénodiététiques.
3) Réaliser un bilan initial.
4) Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTA.
PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS)
1) Objectif principal : contrôle de la pression
artérielle dans les 6 premiers mois.
2) Privilégier cinq classes d’antihyperterseurs
qui ont démontré une prévention
des complications cardiovasculaires
chez les hypertendus.
3) Choix individualisé du premier traitement
antihypertenseur, tenant compte notamment
de la persistance.
4) Privilégier les bithérapies (fixes) en cas
d’échec de la monothérapie, puis une
trithérapie si nécessaire.
5) S’assurer de la bonne tolérance.
PLAN DE SOIN A LONG TERME
1) HTA non contrôlée à 6 mois sous trithérapie: avis spécialisé après avoir
vérifié la bonne observance et l’HTA en dehors du cabinet médical.
2) En cas d’HTA contrôlée, visite tous les 3 à 6 mois.
3) Dépister la mauvaise observance des traitements antihypertenseurs.
4) Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle.
5) Après 80 ans, objectif modulé sans dépasser 3 antihypertenseurs.
6) Après complication cardiovasculaire, ajustement des traitements et maintien de l’objectif tensionnel.

Avant de débuter le traitement :

Lorsqu’une HTA est suspectée, la mise en place de mesures hygiénodiététiques ayant montré un bénéfice sur le contrôle de la pression artérielle (PA) est recommandée. Une nouvelle consultation doit être programmée dans le mois suivant.
Au cours de cette consultation, seront interprétés les résultats du bilan
initial biologique et des mesures de la PA en dehors du cabinet médical
(automesure/MAPA). Si l’HTA est confirmée, une consultation d’information
et d’annonce de l’HTA doit être réalisée.
1 - Confirmer le diagnostic de l’HTA
En consultation, une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm
Hg fait suspecter une HTA. Il est recommandé de mesurer la PA en dehors
du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement
antihypertenseur médicamenteux (automesure ou MAPA), sauf en cas d’HTA sévère (PA supérieure ou égale à 180/110 mm Hg).
2 - Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques (et leur suivi) :
- réduire une consommation excessive de sel,
- pratiquer une activité physique régulière,
- réduire le poids en cas de surcharge pondérale,
- réduire une consommation excessive d’alcool,
- privilégier la consommation de fruits et de légumes,
- interrompre une intoxication tabagique.
3 - Réaliser un bilan initial comportant systématiquement :
- un examen clinique, avec recherche de facteurs provoquant ou aggravant
une HTA,
- un bilan biologique comportant ionogramme sanguin, créatininémie avec
débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et
protéinurie, la recherche de la microalbuminurie n’est recommandée que
chez le diabétique,
- un électrocardiogramme de repos.
Une hypokaliémie, une insuffisance rénale, une protéinurie doivent faire suspecter une HTA secondaire.
4 - Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTA
Cette consultation nécessite un temps éducatif et une écoute dédiée pour :
- informer sur les risques liés à l’HTA,
- expliquer les bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur,
- fixer les objectifs du traitement,
- établir un plan de soin à court et à long terme,
- échanger sur les raisons personnelles (avantages et inconvénients) de
suivre ou de ne pas suivre le plan de soin personnalisé (balance
décisionnelle).

Plan de soin initial (6 premiers mois ) :
1 - Obtenir un contrôle de la pression artérielle dans les 6 premiers mois
- Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à l’obtention de l’objectif tensionnel.
- L’objectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les patients avec
maladies rénales, est d’obtenir une pression artérielle systolique comprise
entre 130 et 139 mm Hg et une pression artérielle diastolique inférieure à
90 mm Hg, confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical.
- Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés chez certains patients, après avis spécialisé.
2 - Privilégier les cinq classes d’antihypertenseurs qui ont démontré
une prévention des complications cardiovasculaires chez les hypertendus
Par ordre d’ancienneté, il s’agit des diurétiques thiazidiques, des bétabloquants,
des antagonistes calciques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2).
Les bétabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour
la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
3 - Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur
- L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est
associée à une persistance plus élevée que l’initiation du traitement par un
diurétique ou par un bétabloquant, pour des raisons à la fois d’efficacité et
de tolérance ; les antagonistes calciques étant en position intermédiaire.
- Chez le patient diabétique à partir du stade de micro-albuminurie et
l’hypertendu avec protéinurie, débuter au choix par un IEC ou un ARA2.
- Au sein d’une même classe, il existe des différences pharmacologiques
entre les médicaments qui ont des conséquences sur l’efficacité et la
tolérance.
- Privilégier les médicaments dont la durée d’action permet une prise par jour.
- Les médicaments antihypertenseurs génériques commercialisés en
France ont une efficacité antihypertensive comparable aux produits
princeps. Néanmoins, leur usage est pour certains patients source de
confusion ; cela doit être pris en considération par les médecins et les pharmaciens.
4 - Associer deux principes actifs:
- Préférentiellement en un seul comprimé (bithérapie fixe), si la monothérapie
ne permet pas le contrôle de la pression artérielle après un mois de traitement.
- En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes
de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive.
- L’association de 2 bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteur de la rénine) n’est pas recommandée.
- L’association bétabloquant - diurétique augmente le risque de diabète.
5 - S’assurer de la bonne tolérance :
- Les médicaments antihypertenseurs peuvent parfois s’accompagner
d’effets secondaires. Ces effets secondaires sont réversibles à l’arrêt du
traitement, et un autre antihypertenseur doit être prescrit.
- S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le
sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique.
- Après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du
système rénine angiotensine et/ou des diurétiques, ou après un
événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme
sanguin avec créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé.
- Les diurétiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rénine doivent être arrêtés
transitoirement en cas de situation de déshydratation.

Plan de soin a long terme (apr ès 6 mois ) :
1 - En cas d’HTA non contrôlée à six mois :
- vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à posologie optimale,
- s’assurer de la bonne observance des traitements,
- mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical,
- demander un avis auprès d’un spécialiste de l’HTA afin de rechercher une
HTA secondaire et/ou de proposer d’autres associations de médicaments antihypertenseurs.
2 - En cas d’HTA contrôlée
Prévoir une visite tous les 3 à 6 mois,
- évaluant le niveau tensionnel (favoriser l’automesure tensionnelle), les
symptômes, et recherchant une complication cardiovasculaire,
- rappelant les buts du traitement,
- fixant les objectifs personnalisés et atteignables à moyen terme,
- encourageant le suivi des traitements (renforcement positif),
- assurant le dépistage et le suivi médical des comorbidités, notamment
chez les diabétiques et les insuffisants rénaux,
- comportant un contrôle biologique annuel, avec ionogramme sanguin,
créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé, ou plus fréquemment
en cas de comorbidités, en particulier d’insuffisance rénale ou d’événement
la favorisant (en particulier déshydratation).
3 - Dépister la mauvaise observance des thérapeutiques antihypertensives
- Mettre en place des stratégies adaptées à chacun permettant d’améliorer
l’observance (simplification du schéma thérapeutique, arrêt des
traitements mal tolérés, usage de piluliers, favoriser l’usage de
l’automesure tensionnelle, reprise de l’éducation thérapeutique).
4 - Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle :
- Réaliser 3 mesures en position assise, le matin au petit déjeuner, le soir
avant le coucher, 3 jours de suite, les mesures étant espacées de quelques
minutes.
- Réaliser une série d’automesures à présenter au médecin lors de la
consultation.
- Le bon usage de l’automesure favorise l’alliance thérapeutique.
5 - Après 80 ans, il est recommandé :
- de fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150 mm Hg, sans
hypotension orthostatique,
- de ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs,
- d’évaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE).
6 - Après une complication cardiovasculaire, il est recommandé :
- de maintenir l’objectif tensionnel (pression artérielle systolique comprise
entre 130 et 139 mm Hg et pression artérielle diastolique inférieure à
90 mm Hg), confirmé par une mesure en dehors du cabinet médical,
- d’ajuster le traitement avec introduction des médicaments antihypertenseurs
ayant également l’indication pour la pathologie (indication préférentielle),
- d’ajuster les traitements associés selon les recommandations spécifiques
(règles hygiéno-diététiques,antiagrégants plaquettaires, antidiabétiques,
hypolipémiants)

CONSULTATION D’INFORMATION ET D’ANNONCE DANS L’HYPERTENSION ARTERIELLE :
Cette consultation d’annonce a pour objectif d’informer le patient sur sa maladie, ses conséquences, les moyens médicamenteux, les objectifs du traitement,
puis de recueillir son avis et d’évaluer sa balance décisionnelle. Chaque consultation doit aborder les dix points ci-dessous ; le temps dévolu à chacun des
points sera à adapter à chaque patient ; la consultation d’annonce ne devra pas durer moins de 30 minutes.
1 - Définition de l’hypertension artérielle
l’hypertension artérielle correspond à une augmentation de la pression
artérielle dans les artères. Elle est définie par une pression artérielle
supérieure à 140 mm Hg pour la maxima et/ou supérieure à 90 mm Hg
pour la minima. La pression artérielle doit être mesurée au repos à plusieurs
reprises pour confirmer le diagnostic d’hypertension artérielle.
2 - Origine de l’hypertension artérielle
L’hypertension artérielle est différente du stress et de la tension nerveuse.
L’HTA peut avoir plusieurs causes (maladie de la paroi des artères,
anomalies des reins, …).
3 - Conséquences de l’hypertension artérielle
Même si cette maladie est le plus souvent sans symptôme, elle est associée
à une augmentation du risque cardiovasculaire. Les hypertendus ont un
risque accru de présenter un infarctus du myocarde, un accident vasculaire
cérébral, un anévrisme, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale.
4 - Réversibilité du risque attribuable
Les essais thérapeutiques ont clairement démontré que la réduction de la
pression artérielle était associée à une réduction substantielle du risque cardiovasculaire.
5 - Moyens thérapeutiques
Il y a plusieurs moyens efficaces pour réduire les chiffres de pression
artérielle :
- les médicaments antihypertenseurs,
- les moyens non médicamenteux sont également utiles :
• la réduction de la consommation de sel, d’alcool
• la réduction pondérale,
• l’activité physique,
• la modification de l’alimentation avec une alimentation riche en fruits et
en légumes.
6 - Schémas thérapeutiques :
Chaque patient hypertendu justifie d’une personnalisation de son traitement
antihypertenseur, parfois seulement des mesures non médicamenteuses,
souvent des médicaments, le plus souvent des deux. Les médicaments
antihypertenseurs peuvent s’accompagner d’effets secondaires, comme
tous les autres médicaments ; ces effets secondaires sont dans l’immense
majorité des cas réversibles à l’arrêt du traitement. Le but du traitement est
qu’il soit à la fois efficace mais aussi bien toléré.
7 - Temporalité
Un traitement antihypertenseur est un traitement au long cours ; dans
l’immense majorité des cas, on sait traiter l’hypertension artérielle mais on
ne peut guérir les patients que très rarement de l’hypertension artérielle.
8 - Objectifs :
L’objectif principal du traitement est la normalisation de la pression artérielle
pour éviter les complications cardiovasculaires de l’hypertension artérielle.
9 - Balance décisionnelle :
Il convient ensuite de recueillir le point de vue du patient afin de comprendre
sa balance décisionnelle personnelle. Quels sont les avantages et inconvénients
perçus par le patient à suivre le traitement antihypertenseur (médicamenteux
et non médicamenteux) ? Quels sont les avantages et inconvénients
perçus par le patient à ne pas suivre ce traitement ?
10 - Approfondissement :
Cette dernière partie a pour but, après la partie d’échange précédente, de
reprendre un ou plusieurs points qui n’auraient pas été bien compris par le
patient, mais aussi de l’aider à renforcer sa motivation en s’appuyant sur les
éléments personnels qu’il aura lui-même avancés en faveur du traitement.

Méthodes :
Pour la réalisation de cette recommandation, les règles suivantes ont été appliquées :
- Favoriser l’utilité pour la pratique quotidienne de la prise en charge de l’HTA.
- Fournir sous une forme synthétique les recommandations et limiter le nombre de pages du document.
- Rendre la rédaction intelligible aux sujets traités pour une HTA afin de favoriser l’observance aux traitements des patients.
- Promouvoir l’éducation thérapeutique et l’adhésion au long cours à la prise en charge de l’HTA.
- Utiliser les travaux de recherche bibliographique réalisés par les auteurs des recommandations préalables, et prendre en considération uniquement les
revues systématiques, les conférences de consensus, les méta-analyses et les recommandations nationales ou internationales publiées ces dernières
années. Ne pas donner un poids inadapté aux essais thérapeutiques récents ou aux résultats trop largement médiatisés.
- S’abstenir d’émettre une recommandation sur une thématique ayant un niveau de preuve trop faible.
- Afin de promouvoir cette recommandation auprès des professionnels de santé, un partenariat avec la Haute Autorité de Santé, avec la Caisse Nationale
d’Assurance Maladie et avec l’institut National de Prévention et d’Education à la Santé sera proposé. Il est souhaité une large diffusion de ce document
auprès des médecins prenant en charge l’HTA, mais aussi auprès des autres professionnels de santé (pharmaciens, infirmiers).
- Une évaluation de l’impact de la recommandation sur les objectifs de santé publique, basée sur la réalisation d’une enquête épidémiologique sur un
échantillon représentatif de la population vivant en France et traitée pour HTA, sera à organiser après sa diffusion.

Référence :
Société Française d’Hypertension Artérielle - [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] sfhta.org ( janvier 2013)