[Abandonné[Cardiologie]

Etant conférencier en cardiologie, j'aimerai vous illustrer un cas clinique si c'est possible..



Monsieur D. T... est amené
aux urgences par les pompiers en raison
d’une douleur thoracique. C’est un homme
jeune de 40 ans, ébéniste,1 m 85, 70 kg, présentant comme facteur de risque un tabagisme actif chiffré à 20 PA, et
une hérédité cardio vasculaire (IDM chez le père à l’âge de 50 ans).


Parmi ces principaux
antécédents, vous relevez :


-Un traumatisme thoracique
suite à un AVP il y a 10 ans. Un hémothorax avait été drainé et il avait dû être
hospitalisé une semaine en réanimation.
-Un ulcère duodénal il y a 6
ans.

-Une phlébite sous plâtre il
y a 5 ans traitée par 3 mois d’AVK. (plâtre mis en place en raison d’entorses
de la cheville à répétition).


-Une rhinopharyngite il y a
10 jours.


La douleur qui l’amène a
débutée il y a 6 heures, rapidement progressive et ne cédant pas depuis. Elle
est de siège rétrosternal en barre, n’a pas d’irradiation et gène la
respiration profonde. Elle est à type de serrement et de brûlure. Le patient
n’a pris aucun médicament pour tenter de la calmer. En entrant dans la chambre,
vous trouvez le patient assis dans le lit.


Votre examen retrouve une
hémodynamique correcte (TA 13/6 au bras droit, 12/5,5 au bras gauche,
fréquence cardiaque 100 bpm), une
respiration normale (fréquence respiratoire 15/min, saturation en air ambiant
98 %), la température est à 38°C. L’auscultation cardiaque montre des bruits du
cœur rapides mais réguliers, sans bruit surajouté. L’examen pulmonaire est
normal : pas de crépitant, pas de ronchi, pas d’abolition du murmure
vésiculaire, pas de matité, pas de tympanisme. Tous les pouls périphériques
sont perçus. Les mollets sont souples. Il n’y a pas de signe d’insuffisance ventriculaire
droite.





Vous enregistrez l’ECG
suivant

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L’administration de NATISPRAY
sublingual ne modifie ni la douleur, ni l’ECG.



La biologie à l’entrée met en
évidence :


-Na 140 mmol/l ; K 3,9 mmol/l
; Cl 100 mmol/l ; Bica 24 mmol/l ; créatinine 80 μmol/l ; CRP 75 ; CK totales
40 (normal) ; Tropo 0. 02


-Gazométrie air ambiant : PO2
98 mmHg ; PCO2 36 mmHg ; PH 7,43.


-GR 4 800 000/mm3 ; hémoglobine 13,2 g/dl ; hématocrite 40 % ;
plaquettes 550 000/mm3 ; GB 15000/mm3 -TP 95%, TCA 33 sec (témoin 32 sec), fibrinogène 5,26 g/l, D-dimères 630
(normale < 450).


La radiographie thoracique
réalisée couché au lit et de mauvaise qualité ne montre qu’un médiastin
possiblement élargi sans anomalie pulmonaire.


Quelles sont les 4 urgences
cardiovasculaires à évoquer en priorité ? Quels sont les arguments en faveur et
en défaveur de chacun de ces 4 diagnostics ? Quel est le diagnostic le plus
probable ?

Bonjour à tous.

Merci MaxyMaal pour ce très beau cas clinique qui, je l’espère, nous permettra de revoir beaucoup de notions fondamentales, trop souvent méconnues malheureusement, concernant l'évaluation initiale d'une douleur thoracique.

Allez mes amis, la discussion est ouverte...

Ben dit donc...ne parlez pas tous en même temps...vous êtes en période d'examens ou quoi ?

Bon, quelques petites astuces (ben ouais, je ne vais pas répondre à votre place !) :

> Concernant la première question, qui est assez facile, il suffit identifier les pathologies responsables de douleurs thoraciques d'installation récente, ensuite, parmi celles ci, reconnaître les pathologies qui engagent, potentiellement, le pronostic vital, en gardant à l'esprit le fait que le thorax comprend - de l'extérieur vers l'intérieur - téguments, muscles, os, plèvres, poumons, péricarde, cœur, gros vaisseaux et circulation pulmonaire.

On attend vos réponses...

Les diagnostics en priorité:
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Infarctus du myocarde
Dissection aortique
On peut sur la base de la clinique exclure raisonnablement la dissection vu tous les pouls symétriques et les caractères de la douleur.
L'infarctus du myocarde peut être exclu par les trop négatives et les CK négatives mais l'ecg est un peu en faveur avec l'onde Q en DI et les sus décalages ST de V2 à V6. Cependant un angor de prinzmetal ne pourrait être exclu.
Avec la clinique normale je peux éliminer le pneumothorax sous tension.
La seule possibilité qui reste est l'embolie pulmonaire avec les D-dimeres au-dessus de la norme.
Je pense qu'il faudra poursuivre les investigations dans ce sens sans oublier une US cardiaque de stress en vue de découvrir un éventuel vasospasme.

les diagnostics à evoquer
1-SCA ST+ sur les caracteristiques de la douleur qui ne cède pas sous natispray,ATCD,ECG
2-dissection de l'aorte sur douleur age et ATCD
3-embolie pulmonaire sur douleur age et ATCD
4-pericardite sur rhinopharyngite dans les 10j fièvre ECG et les signes cliniques la douleur genant
la respiration.
le diagnostic le plus probable est le péricardite aigue

C'est vrai j'avais pas pensé à la péricardite aiguë. C'est possible surtout dans ce contexte de rhinopharyngite il y a quelques jours, la CRP à 72 et la douleur qui ne cede pas à la natispray. Cependant, l'auscultation est physiologique et ne note pas du tt de frottement. Aussi, on n'a pas la notion que la douleur cède en position penchée vers l'avant ou en chien de fusil.
Votre hypothèse de péricardite demeure la plus plausible en face de l'EP que j'avais évoquée (pas d'antécédent familial, pas d'alitement ni de voyage de longue durée ni de néoplasie active)

la douleur n'est pas toujours typique.
Il faut compléter le bilan CRP , hémoculture ,echo coeur qui
peut être normale

La CRP est donnée et est à 75, et le nombre de blancs à 15000.
Mais étant donné que la plupart des péricardites est d'origine virale, croyez-vous que l'hémoculture nous apporterait quelques chose de plus?

l'origine bacterienne ne peut être eliminée.

Personne d'autre pour participer ?

Le premier diagnostic qui me vient à l'esprit vu le tableau est celui d'une péricardite.

Les D-dimères un peu élevées peuvent être en rapport avec un syndrome inflammatoire (CRP 75) et on voit rarement des gens en EP avec des CRP < 1000.

Les GB un peu élevés peuvent être expliqués par la douleur d'une part et surtout le tabagisme. On trouve régulièrement des leucocytoses entre 10 et 15000 chez les tabagiques.

Et surtout l'ECG trouve des sus décalages dans diverses dérivations (D1, D2, AVL).

L'absence de signes infectieux généralisés type frisson, l'absence d'AEG fait plutot penser à une péricardite plutot virale ou non infectieuse.

Echographie cardiaque en premier lieu qui peut être négative en cas de petite péricardite. L'IRM cardiaque étant plus sensible (et vachement plus onéreux [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ).

A priori repos et aspirine sauf en cas d'éléments discordants [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Bravo pour ceux qui ont répondu : et merci

Le moyen mnémotechnique devant les urgences cardiovasculaires : PIED ( Péricardite / IDM / EP / Dissection )

Péricardite
:

Arguments
en faveur :

-
Terrain : homme jeune
-
Infection virale précessive (rhinopharyngite) -
Caractéristiques de la douleur thoracique, augmentation à
l’inspiration, diminuée par position assise
-Tachycardie
-
Fébricule
-
ECG : sus décalage diffus point J, pas d’image en miroir, sous
décalage segment PQ
-
Inefficacité de la trinitrine
-
Syndrome inflammatoire biologique.
Pas
d’argument en défaveur.

Infarctus
du myocarde
:
Arguments
en faveur :
-
Terrain : FDR : tabac, hérédité
-
Douleur de siège rétrosternal à type de serrement,
trinitrorésistante.

Arguments
en défaveur :
-
Absence d’onde Q et d’élévation de la troponine après 6
heures de douleur
-
Caractère diffus et non systématisé à un territoire du sus
décalage ST à l’ECG.Embolie
pulmonaire
:

Arguments
en faveur :

-
Terrain : ATCD de TVP pouvant orienter vers une thrombophilie

-
Positivité des D-dimères
-
La normalité de l’examen pulmonaire, de la RT, et l’absence de
signes évocateurs à l’ECG
n’éliminent pas le diagnostic.
Arguments
en défaveur :

-
La faible élévation des D-dimères peut être expliqué par le
syndrome inflammatoire

-
Normalité de la gazométrie en air ambiant


Dissection
aortique
:

Arguments
en faveur :

-
Elargissement du médiastin à la RT (mais cliché de mauvaise
qualité)
Arguments
en défaveur :

-
Absence de poussée tensionnelle, pas d’asymétrie tensionnelle

-
Absence de souffle cardiaque ou d’anomalie des pouls périphériques

Le
diagnostic le plus probable est une péricardite aigue

Quel
signe d’examen absent de cette observation signerait le diagnostic
avec quasi certitude ?

Les diagnostics en priorité:
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Infarctus du myocarde
Dissection aortique

frottement péricardique

Évidemment, le frottement péricardique à l'auscultation. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Quelles sont les étiologies possibles de cette pathologie ?