Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12

Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses proteines porteuses ou de maldigestion des cobalamines alimentaires !


La carence en vitamine B12 (ou cobalamine) est un désordre fréquent et potentiellement grave du fait de ses complications multiples, notamment neuropsychiatriques et hématologiques. Jusqu’au début des années 1990, le profil étiologique des déficits en cobalamine était dominé chez l’adulte par la maladie de Biermer [1]. Néanmoins et grâce aux progrès réalisés, depuis une quinzaine d’années, dans la compréhension du métabolisme de la vitamine B12, de nouveaux concepts physiopathologiques ont été mis en évidence avec, comme impact clinique principal, la description d’un nouveau cadre étiologique connu actuellement sous le nom de « syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses » (NDB12PP) [1, 2]. Cette entité, également appelée « mal digestion des cobalamines alimentaires », ce qui traduit plus fidèlement l’expression anglo-saxonne de « food-cobalamin malabsorption », occupe actuellement dans plusieurs séries récentes de la littérature le premier rang parmi les étiologies des carences en cobalamine et fait l’objet de recherches actives [1, 3].

Ce syndrome étant méconnu d’un grand nombre de cliniciens, il nous a semblé opportun de présenter dans un article de synthèse les différents aspects physiopathologiques et cliniques, ainsi que les particularités thérapeutiques de ce syndrome de NDB12PP, et ce, à partir d’une revue des données de la littérature et de notre expérience personnelle.





Lien :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

Caractéristiques du syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses selon Andrès et al [1, 6]^*.
Concentration sérique de vitamine B12 < 200pg/mL
Test de Schilling « standard » (avec de la cyanocobalamine libre marquée au cobalt-58, Cyanocobalamine Ge Healthcare^®) normal ou test de Schilling « modifié » (utilisant de la vitamine B12 radioactive liée à des protéines alimentaires) anormal^**
Pas de carence nutritionnelle en vitamine B12 (apport > 2μg par jour)
Existence d’un facteur prédisposant à la carence en vitamine B12 [1, 8] :
• Gastrite atrophique, infection chronique à Helicobacter pylori, gastrectomie, bypass gastrique
• Insuffisance pancréatique exocrine (éthylisme…)
• Ethylisme chronique
• Prise d’antiacides (antihistaminiques 2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) ou de biguanides (metformine)
• Pullulation microbienne, SIDA
• Sjögren, sclérodermie
• « Idiopathique » : lié à l’âge ou au déficit congénital homozygote en haptocorrine
^* La présence des 3 premiers items est nécessaire au diagnostic du syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses.
^** Le test de Schilling « modifié » utilise de la vitamine B12 liée à des protéines d’œuf, de poulet, de poisson… ; Test non-disponible en routine clinique.



Aspects cliniques et biologiques

La vitamine B12 joue le rôle de co-enzyme indispensable dans un certain nombre de processus cellulaire notamment la synthèse de l’ADN et intervient dans un grand nombre de cycles participant à la conversion de l’homocystéine en méthionine et à l’intégrité structurelle et fonctionnelle de la myéline nerveuse [1, 16, 17]. Dans le cadre de la NDB12PP, le syndrome carentiel ne présente pas de spécificités cliniques propres par rapport aux carences d’autres étiologies. Les particularités que l’on rencontre en pratique sont en effet plutôt imputables au terrain de prédilection qu’est le sujet âgé qu’à la non-dissociation elle-même. Néanmoins, il convient de souligner qu’initialement, Carmel pensait que la maldigestion des cobalamines alimentaires n’était responsable que de déficits modérés en vitamine B12 et donc de tableaux cliniques frustes (« subtle cobalamin deficiency ») [8]. Les données récentes que nous avons publiées contredisent cette assertion, comme l’illustre l’encadré 2 [1, 6]. Ainsi, outre les manifestations hématologiques classiquement rencontrées comme l’anémie macrocytaire mégaloblastique et les autres cytopénies, il n’est pas rare de voir chez les patients d’autres tableaux hématologiques peu communs, et parfois très inquiétants, d’hémolyse clinique et/ou biologique authentique (hémolyse intramédullaire), de purpura thrombopénique, de myélodysplasie, d’aplasie médullaire voire de tableaux pouvant passer pour une leucose débutante (notamment sous forme aplasiante) ou de pseudo-microangiopathie thrombotique (devant la présence d’un tableau associant anémie hémolytique, thrombopénie et schizocytose) [1, 6, 12, 18, 19, 20]. Aussi fréquentes que les atteintes hématologiques, les manifestations neuropsychiatriques constituent l’autre volet clinique important et sont souvent au premier plan voire isolées en dehors de toute anomalie hématologique associée. La sclérose combinée médullaire, les neuropathies périphériques ainsi que les anomalies des fonctions supérieures en sont les expressions les plus classiques [1, 5, 21, 22]. À noter qu’il a été constaté, dans une étude comparative, une moindre fréquence d’anémie profonde et une macrocytose moins marquée chez les patients avec une NDB12PP par rapport à ceux avec maladie de Biermer, celà étant lié à une profondeur moindre de la carence en vitamine B12 [12]. À ces manifestations, il convient d’ajouter celles en rapport avec l’étiologie de la maldigestion.






Diagnostic positif et étiologique

Théoriquement, seule l’association d’un test de Schilling « standard » normal et d’un test de Schilling « modifié » anormal permettrait de poser avec certitude le diagnostic de NDB12PP ((encadré 1)) [8, 12, 23, 24]. En pratique, la non-disponibilité, à l’heure actuelle, de ces tests fait du syndrome de NDB12PP un diagnostic d’élimination (Amersham ayant cessé toute commercialisation de dernier kit disponible en France dans les années 2001-2002). Après la confirmation de la carence en cobalamine, la première étape consiste à écarter des causes évidentes telles une carence d’apport alimentaire ou une malabsorption intestinale, en réalisant une enquête alimentaire soigneuse et en vérifiant la présence, ou non, de syndrome clinique et/ou biologique de dénutrition, de malnutrition ou de malabsorption [1, 3]. L’étape suivante est incontournable puisqu’elle a pour objectif d’éliminer le principal diagnostic différentiel de la NDB12PP à savoir une maladie de Biermer par une recherche d’anticorps antifacteur intrinsèque et anticellules pariétales gastriques et la réalisation d’une gastroscopie avec biopsies systématiques, à la recherche de fundite atrophique auto-immune [25, 26, 27]. Au terme de ces 2 étapes, le diagnostic positif de NDB12PP peut être retenu, ce qui implique par la suite une démarche toute aussi indispensable, celle de retrouver la cause exacte de la non dissociation.

En effet, la non-dissociation n’est pas une maladie mais un syndrome dont la découverte doit conduire à la recherche d’un certain nombre d’étiologies dont la prise en charge doit aller de paire avec la substitution vitaminique. Les principales causes de cette NDB12PP sont les origines iatrogènes (inhibiteurs de la pompe à protons et anti-H2, biguanides), l’alcoolisme, les pathologies gastriques, les insuffisances pancréatiques chroniques et les étiologies infectieuses notamment l’Helicobacter pylori [1, 12, 28, 29]. L’encadré 1 présente la liste complète des causes responsables de NDB12PP [1, 8]. L’âge avancé est une situation physiologique classiquement associée à la non dissociation selon certains auteurs [12]. Dans la Figure 3, nous présentons une vision pragmatique des différentes étapes du diagnostic positif, différentiel et étiologique du syndrome de NDB12PP.

merci

merci