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par En 2014, un panel d'experts issus du Eighth Joint National Committee (JNC 8 ; 2014 BP guideline) a émis de nouvelles recommandations, basées sur des preuves, concernant la prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte (HTA). Ces dernières comportent des différences notables avec celles précédemment rédigées, il y a 10 ans, par le JNC 7. Elles sont, dans l'ensemble, moins contraignantes en matière de contrôle tensionnel. Elles reposent sur 2 essais cliniques ayant comparé le devenir cardiovasculaire de sujets âgés hypertendus dont l'un avait pour objectif une pression artérielle systolique (PAS) à 140 mmHg et l'autre une PAS à 150 mmHg. Les recommandations récentes préconisent une PA optimale à atteindre, non plus de 140/90 mmHg mais de 150/90 mmHg au-delà de 60 ans, certains membres du comité n'ayant pas tous été unanimes sur ce point. Elles modifient également l'objectif tensionnel des sujets diabétiques et des insuffisants rénaux chroniques dont la cible tensionnelle passe de 130/80 mmHg à 140/90 mmHg, valeur également retenue pour la population générale des USA.
Reclassement d'hypertendu à « contrôle tensionnel satisfaisant »
A M Navar-Boggan et ses collègues du Duke University Medical Center (Caroline du Nord) ont tenté d'estimer la proportion d'adultes nord- américains potentiellement concernés par ces changements de directives. Ils ont mené une enquête nationale rétrospective avec, pour base, les données collectées entre 2005 et 2010 par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), bien représentative de la population civile non institutionnalisée des USA. Les participants étaient des adultes de plus de 18 ans, à l'exclusion des femmes enceintes. Ils étaient stratifiés par tranche d'âge (de 18 à 59 ans ou plus de 60 ans), par la prise ou non d'un traitement anti-hypertenseur et par l'existence ou non d'un diabète ou d'une insuffisance rénale chronique (IRC). Sur une cohorte d'ensemble de 17 210 individus, après exclusion de 838 (4,1 %) pour recueil de données insuffisant, c' est un total de 16 372 sujets qui ont participé à l'étude.
Globalement, selon les critères JNC 7, 11,9 % des adultes jeunes (intervalle de confiance, IC, à 95 % compris entre 11,1 % et 12,7 %) et 41,3 % des sujets de plus de 60 ans (IC : 39, % à 43,3 %) avaient des chiffres de PA au-delà des normes admises. Avec les nouvelles recommandations actualisées en 2008, la proportion passe de 11,9 % à 10,1 % IC : 9,3 %- 10,9 %) entre 18 et 59 ans et de 41,3 % à 20,9 % (IC : 19,5 %-22,3 %) après 60 ans.
Dans la population jeune, 7,4 % (IC : 6,8 %- 8,1 %) étaient diabétiques ou insuffisants rénaux ; 26,3 % (IC : 24,9 %- 27,8 %) des sujets âgés étaient en IRC et 12,1 % (IC : 10,7 %- 13,4 %) avaient un diabète non compliqué de néphropathie. Les normes 2014 concernant ce type de patients ayant été élargies, on estime que 1,8 % des sujets jeunes (IC : 1,4 %-2,3 %), antérieurement considérés comme hypertendus ont pu être reclassés dans la catégorie « contrôle tensionnel satisfaisant » et qu'il en a été de même pour 20,4 % (IC : 18,8 %-22,0 %) des plus de 60 ans. Les participants « reclassés » étaient prioritairement des sujets âgés, plus souvent de sexe féminin (44,6 % d'hommes ; IC : 40,7 %-48,4 %) et plus volontiers porteurs de maladies cardio-vasculaires (18,8 % ; IC : 16,6 %-21,6 %).
Chute de près de 3 % du taux des personnes éligibles au traitement
Selon les recommandations JNC 7, 31,7 % (IC : 30,4 %- 32,9 %) des sujets de la population adulte des USA étaient éligibles à un traitement anti- hypertenseur (dont 20,3 % de sujets jeunes et 68,9 % chez les plus de 60 ans). Seuls 40,6 % étaient considérés avoir un contrôle tensionnel satisfaisant (respectivement 41,2 % et 40,4 % selon la tranche d'âge). Avec les normes JNC 8-2014 BP guideline, la proportion d'individus devant en théorie être traités chute de 31,7 % à 29 % (IC : 27,8 %-30,3 %), dont 19,2 % de sujets jeunes, vs 20,3 % et 61,2 % de sujets de plus de 60 ans, vs 68,9 % antérieurement. Le taux de contrôle satisfaisant des chiffres de PA augmente à 56,5 % (IC : 54,5 %-58,6 %), surtout chez les sujets âgés où il atteint 65,8 %.
Il y a 10 ans, selon JNC 7, 52,2 % (IC : 50,0 %- 54,5 %) des hypertendus mal contrôlés ne recevaient aucun médicament anti-HTA. Ce pourcentage passe, en 2014, à 57 % (IC : 53,9 %- 60,0 %), cette élévation étant surtout le fait de patients au-delà de 60 ans.
Ainsi, le 2014 BP guideline du panel d'experts issu du JNC 8 a élargi les cibles tensionnelles à atteindre pour les individus de plus de 60 ans, les diabétiques et les patients en IRC. De ce fait, la proportion d'adultes nord-américains devant théoriquement être traités pour HTA a été ramenée de 20,3 % à 19,2 % chez les moins de 60 ans et de 68,9 % à 61,2 % chez les plus âgés. Par extrapolation à partir de l'échantillon NHANES étudié en 2007, sur l'ensemble de la population nord-américaine, on peut estimer que le nombre total d'adultes requérant un traitement anti- HTA est passé de 70 millions à 64,2 millions, soit, avec les nouvelles normes, 5,8 millions d'individus en moins à traiter.
Vingt-huit millions de personnes toujours au-delà des objectifs
Une extrapolation similaire laisse apparaitre que 13,5 millions d'individus supplémentaires atteignent leurs objectifs tensionnels, essentiellement des sujets de plus de 60 ans, des diabétiques ou des insuffisants rénaux chroniques. Il reste toutefois encore une fraction notable de la population hypertendue encore au-delà des normes recommandées, fraction estimée à 28 millions de personnes en 2014.
Plusieurs éléments viennent, toutefois, limiter ces estimations. Le recueil tensionnel a pu être insuffisant chez certains participants de la cohorte NHANES; les prises médicamenteuses le jour de la mesure de PA n'ont pas été notifiées et le traitement était le fait d'une auto- déclaration par les individus eux- mêmes, source possible de sous estimation des traitements effectivement suivis. Enfin, l'extrapolation de la cohorte NHANES à l'ensemble de la population nord- américaine est, en soi, contestable, de par la croissance de cette dernière et les modifications récentes observées dans la répartition des tranches d'âge.
En conclusion, en comparaison avec les précédentes recommandations JNC 7, le 2014 BT guideline issu de JNC 8, conduit à une diminution notable des adultes éligibles à un traitement anti- hypertenseur, dont la proportion passe, globalement, de 31,7 % à 29 %. Il entraine une hausse de 40,6 % à 56,5 % des sujets considérés comme bien contrôlés. Des travaux ultérieurs restent nécessaires pour déterminer l'impact des nouvelles normes sur la survenue, à long terme, d'événements pathologiques cardiovasculaires dans la population américaine.
Références
Navar-Boggan A M et coll. Proportion of US Adults Potentially Affected by the 2014 Hypertension Guideline.
JAMA. 2014; 311(14): 1424- 1429.
Reclassement d'hypertendu à « contrôle tensionnel satisfaisant »
A M Navar-Boggan et ses collègues du Duke University Medical Center (Caroline du Nord) ont tenté d'estimer la proportion d'adultes nord- américains potentiellement concernés par ces changements de directives. Ils ont mené une enquête nationale rétrospective avec, pour base, les données collectées entre 2005 et 2010 par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), bien représentative de la population civile non institutionnalisée des USA. Les participants étaient des adultes de plus de 18 ans, à l'exclusion des femmes enceintes. Ils étaient stratifiés par tranche d'âge (de 18 à 59 ans ou plus de 60 ans), par la prise ou non d'un traitement anti-hypertenseur et par l'existence ou non d'un diabète ou d'une insuffisance rénale chronique (IRC). Sur une cohorte d'ensemble de 17 210 individus, après exclusion de 838 (4,1 %) pour recueil de données insuffisant, c' est un total de 16 372 sujets qui ont participé à l'étude.
Globalement, selon les critères JNC 7, 11,9 % des adultes jeunes (intervalle de confiance, IC, à 95 % compris entre 11,1 % et 12,7 %) et 41,3 % des sujets de plus de 60 ans (IC : 39, % à 43,3 %) avaient des chiffres de PA au-delà des normes admises. Avec les nouvelles recommandations actualisées en 2008, la proportion passe de 11,9 % à 10,1 % IC : 9,3 %- 10,9 %) entre 18 et 59 ans et de 41,3 % à 20,9 % (IC : 19,5 %-22,3 %) après 60 ans.
Dans la population jeune, 7,4 % (IC : 6,8 %- 8,1 %) étaient diabétiques ou insuffisants rénaux ; 26,3 % (IC : 24,9 %- 27,8 %) des sujets âgés étaient en IRC et 12,1 % (IC : 10,7 %- 13,4 %) avaient un diabète non compliqué de néphropathie. Les normes 2014 concernant ce type de patients ayant été élargies, on estime que 1,8 % des sujets jeunes (IC : 1,4 %-2,3 %), antérieurement considérés comme hypertendus ont pu être reclassés dans la catégorie « contrôle tensionnel satisfaisant » et qu'il en a été de même pour 20,4 % (IC : 18,8 %-22,0 %) des plus de 60 ans. Les participants « reclassés » étaient prioritairement des sujets âgés, plus souvent de sexe féminin (44,6 % d'hommes ; IC : 40,7 %-48,4 %) et plus volontiers porteurs de maladies cardio-vasculaires (18,8 % ; IC : 16,6 %-21,6 %).
Chute de près de 3 % du taux des personnes éligibles au traitement
Selon les recommandations JNC 7, 31,7 % (IC : 30,4 %- 32,9 %) des sujets de la population adulte des USA étaient éligibles à un traitement anti- hypertenseur (dont 20,3 % de sujets jeunes et 68,9 % chez les plus de 60 ans). Seuls 40,6 % étaient considérés avoir un contrôle tensionnel satisfaisant (respectivement 41,2 % et 40,4 % selon la tranche d'âge). Avec les normes JNC 8-2014 BP guideline, la proportion d'individus devant en théorie être traités chute de 31,7 % à 29 % (IC : 27,8 %-30,3 %), dont 19,2 % de sujets jeunes, vs 20,3 % et 61,2 % de sujets de plus de 60 ans, vs 68,9 % antérieurement. Le taux de contrôle satisfaisant des chiffres de PA augmente à 56,5 % (IC : 54,5 %-58,6 %), surtout chez les sujets âgés où il atteint 65,8 %.
Il y a 10 ans, selon JNC 7, 52,2 % (IC : 50,0 %- 54,5 %) des hypertendus mal contrôlés ne recevaient aucun médicament anti-HTA. Ce pourcentage passe, en 2014, à 57 % (IC : 53,9 %- 60,0 %), cette élévation étant surtout le fait de patients au-delà de 60 ans.
Ainsi, le 2014 BP guideline du panel d'experts issu du JNC 8 a élargi les cibles tensionnelles à atteindre pour les individus de plus de 60 ans, les diabétiques et les patients en IRC. De ce fait, la proportion d'adultes nord-américains devant théoriquement être traités pour HTA a été ramenée de 20,3 % à 19,2 % chez les moins de 60 ans et de 68,9 % à 61,2 % chez les plus âgés. Par extrapolation à partir de l'échantillon NHANES étudié en 2007, sur l'ensemble de la population nord-américaine, on peut estimer que le nombre total d'adultes requérant un traitement anti- HTA est passé de 70 millions à 64,2 millions, soit, avec les nouvelles normes, 5,8 millions d'individus en moins à traiter.
Vingt-huit millions de personnes toujours au-delà des objectifs
Une extrapolation similaire laisse apparaitre que 13,5 millions d'individus supplémentaires atteignent leurs objectifs tensionnels, essentiellement des sujets de plus de 60 ans, des diabétiques ou des insuffisants rénaux chroniques. Il reste toutefois encore une fraction notable de la population hypertendue encore au-delà des normes recommandées, fraction estimée à 28 millions de personnes en 2014.
Plusieurs éléments viennent, toutefois, limiter ces estimations. Le recueil tensionnel a pu être insuffisant chez certains participants de la cohorte NHANES; les prises médicamenteuses le jour de la mesure de PA n'ont pas été notifiées et le traitement était le fait d'une auto- déclaration par les individus eux- mêmes, source possible de sous estimation des traitements effectivement suivis. Enfin, l'extrapolation de la cohorte NHANES à l'ensemble de la population nord- américaine est, en soi, contestable, de par la croissance de cette dernière et les modifications récentes observées dans la répartition des tranches d'âge.
En conclusion, en comparaison avec les précédentes recommandations JNC 7, le 2014 BT guideline issu de JNC 8, conduit à une diminution notable des adultes éligibles à un traitement anti- hypertenseur, dont la proportion passe, globalement, de 31,7 % à 29 %. Il entraine une hausse de 40,6 % à 56,5 % des sujets considérés comme bien contrôlés. Des travaux ultérieurs restent nécessaires pour déterminer l'impact des nouvelles normes sur la survenue, à long terme, d'événements pathologiques cardiovasculaires dans la population américaine.
Références
Navar-Boggan A M et coll. Proportion of US Adults Potentially Affected by the 2014 Hypertension Guideline.
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