Accueil
par [size=34]Traitement des dyslipidémies : retour sur les directives américaines[/size]
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
La maladie cardiovasculaire artérioscléreuse (ASCVD) représente, aux USA, une cause majeure de décès, entraîne une moindre qualité de vie et est à l’origine de coûts de santé considérables. On estime qu’environ un américain sur trois meurt d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral.
En Novembre 2013, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association (ACC/AHA) ont émis des recommandations portant sur les traitements hypocholestérolémiants en prévention primaire et secondaire des ASCVD, chaque avis étant étayé d’un niveau de preuves. Préalablement, en 2008, le National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) avait mis en forme un panel de recommandations, l’Adult Treatement Panel IV (ATP IV), qui, lui-même réactualisait l’ATP III datant de 2001. Il était basé sur une sélection rigoureuse d’essais contrôlés randomisés et de méta-analyses qui détaillaient, en fonction des multiples facteurs de risque possibles, le devenir cardiovasculaire de différents groupes de la population nord américaine. Il précisait également le bénéfice de la réduction du LDL-Cholestérol (LDL-C) et du cholestérol non HDL en cas de prévention primaire et secondaire des ASCVD et le rapport bénéfice/risque de tels traitements. Les directives, récemment publiées par l’ACC/AHA reprenant les données précédentes, peuvent être résumées en 8 propositions concernant le mode de vie, les groupes les plus susceptibles de bénéficier d’un traitement par statines, la sécurité et les effets secondaires de ces molécules, les modalités de la mise en route d’un traitement, son importance et sa surveillance. Chaque directive est détaillée et assortie d’un niveau de preuves.
La première concerne les modifications du mode de vie en matière de santé. Elle met l’accent sur l’importance d'un régime pauvre en sel et en graisses saturées ou trans. Elle recommande la consommation de légumes, fruits, céréales complètes, poissons, légumineuses, huiles végétales d’origine non tropicale et de noix. Elle limite l’apport de sucreries, de boissons enrichies en sucre, de viandes rouges et insiste sur la pratique régulière d’une activité physique aérobique. Elle met aussi l’accent sur le maintien d’un poids corporel adéquat, l’éviction du tabagisme et le contrôle, si besoin, d’une hypertension artérielle et/ou d’un diabète.
Avec un haut niveau de preuves, les statines affichent un bon rapport efficacité/ effets secondaires:
- en prévention secondaire, chez des patients ayant déjà présenté un événement pathologique cardiovasculaire;
- en prévention primaire , chez des sujets dont le taux de LDL-C dépasse 1,90 mg/dL, chez ceux âgés de 40 à 75 ans, diabétiques, dont le taux est compris entre 70 et 189 mg/mL, enfin chez ceux, non diabétiques , de la même tranche d’âge, dont le risque d’ASCVD estimé à 10 ans est égal ou supérieur à 7,5 % (recommandation de classe I, niveau A et B). Par contre, la mise en route d’un traitement par statines n’est pas recommandée, en pratique habituelle, chez les insuffisants cardiaques, classe II à IV de la New York Heart Association ni chez les hémodialysés.
Le niveau de preuves est également élevé concernant la sécurité d’emploi des statines, très satisfaisante dès lors que les indications thérapeutiques sont bien posées et le suivi régulier. Une adaptation posologique est préconisée chez les sujets âgés de plus de 75 ans, ceux ayant des antécédents d’intolérance aux statines ou prenant d'autres médicaments susceptibles d’augmenter la toxicité des statines. La surveillance régulière des transaminases hépatiques ou de la créatine- kinase est inutile en dehors de points d’appel précis (recommandation de classe II, niveau C). Lors de l’apparition de signes musculaires, il est nécessaire d’éliminer une pathologie préexistante, de surveiller avec grande précision l’évolution de la symptomatologie à l’arrêt du traitement et de tenter, sous surveillance, une réintroduction des statines à distance (recommandation Classe IIa, niveau B). Bien que le risque de diabète de type 2 soit légèrement majoré sous statines, un traitement intensif reste recommandé en cas de prévention secondaire ou quand le risque d’ASCVD à 10 ans dépasse 7,5 % (preuve de classe IIa, niveau B). Le rapport bénéfices/ risques penche également en faveur de l’utilisation des statines, à doses moindres, chez les adultes diabétiques dont le risque à 10 ans dépasse 5 % (recommandation de classe I, niveau A).
Toute décision de traitement doit être basée sur le jugement clinique du prescripteur et sur les préférences d’un patient bien informé. Chez les individus sans antécédents d’ASCVD ni de diabète, dont le taux de LDL-C est inférieur à 190 mg/dL, la prescription ne doit pas être systématique mais reposer avant tout sur le risque estimé à 10 ans (recommandation de classe I, niveau B). La prise en compte des effets secondaires possibles, des interactions médicamenteuses, des désirs propres du patient est d’autant plus importante que le risque est bas et que l’on se trouve en situation de prévention primaire. D’autre facteurs peuvent alors intervenir dans la décision : taux de LDL-C supérieur à 160 mg/dL, antécédents familiaux d’ASCVD, risque vie entière, taux de C Réactive Proteine égal ou supérieur à 2,0 mg/L, score de calcifications artérielles coronaires à plus de 300 unités Agatston, index cheville-bras inférieur à 0,9 ( recommandation de classe II B, niveau C).
Le risque d'ASCVD à 10 ans est, de façon courante, apprécié par les Pooled Cohorts Equations, elles mêmes développées à partir de 5 cohortes longitudinales de populations étudiées sous l’égide de la NHLBI. Une sur estimation du risque est néanmoins possible, notamment chez les malades les plus fragiles et les cohortes de base ont pu ne pas être représentatives de l’ensemble de la population nord- américaine.
Avec un niveau de preuves élevé, un traitement intensif est recommandé, avec un objectif de réduction du LDL-C d’au moins 50 % chez les sujets jusqu’à 75 ans, avec antécédents cliniques et sans problème de tolérance (recommandation de classe IIa, niveau B). Il en va de même quand le taux de LDL-C dépasse 190 mg/dL. Un traitement à posologie réduite, avec un objectif de baisse de 30 à 50 %, est recommandé chez les patients aux antécédents vasculaires ayant des problèmes de tolérance et chez ceux de plus de 75 ans. Il n’existe aucune preuve suffisante pour mettre en route un traitement par statines avec, pour seul objectif, un pourcentage de réduction du LDL-C ou du non HDL-C.
Un contrôle des lipides à jeun s’avère nécessaire après mise en route du traitement et après toute modification posologique. Les critères de surveillance sont essentiellement cliniques. En cas de réponse thérapeutique moindre que celle attendue, il importe d’exclure une cause secondaire d’hyperlipémie et de rappeler l’importance fondamentale du mode de vie (recommandation de classe I, niveau B).
En résumé, aux USA, des millions d’individus sont à haut risque d'ASCVD. Une vie saine, l’équilibration d’une hypertension artérielle et d’un diabète, la non consommation de tabac s’imposent à tous. Parallèlement, un traitement par statines est à même de réduire le risque d'ASCVD, soit en prévention secondaire, soit en prévention primaire chez des adultes avec un taux de LDL-C de base dépassant 190 mg/dL, ceux entre 40 et 75 ans diabétiques avec un LDL-C plus bas et ceux, non diabétiques dont le risque à 10 ans est estimé égal ou supérieur à 7,5 %. Avant toute prescription, notamment dans les cas de prévention primaire et de risque faible, une discussion sur le rapport bénéfices/effets secondaires possibles doit être menée avec le patient et ses préférences propres intégrées dans la prise de décision. Les Pooled Risk Equations, servant au calcul du risque et de son intensité, doivent être périodiquement réévaluées et adaptées à d’autres groupes ethniques. Comme pour toute recommandation clinique, le guide ACC/AHA 2013 se doit d’être confronté, pour un malade donné, au jugement clinique spécifique du praticien et aux préférences du patient.
Dr Pierre Margent
RÉFÉRENCES
Stone N J et coll. : Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: Synopsis of the 2013 American College of Cardiology/ American Heart Association Cholesterol guideline. Ann Intern Med, 2014; 160: 339-343.
Septembre JIM 2014
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
La maladie cardiovasculaire artérioscléreuse (ASCVD) représente, aux USA, une cause majeure de décès, entraîne une moindre qualité de vie et est à l’origine de coûts de santé considérables. On estime qu’environ un américain sur trois meurt d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral.
En Novembre 2013, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association (ACC/AHA) ont émis des recommandations portant sur les traitements hypocholestérolémiants en prévention primaire et secondaire des ASCVD, chaque avis étant étayé d’un niveau de preuves. Préalablement, en 2008, le National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) avait mis en forme un panel de recommandations, l’Adult Treatement Panel IV (ATP IV), qui, lui-même réactualisait l’ATP III datant de 2001. Il était basé sur une sélection rigoureuse d’essais contrôlés randomisés et de méta-analyses qui détaillaient, en fonction des multiples facteurs de risque possibles, le devenir cardiovasculaire de différents groupes de la population nord américaine. Il précisait également le bénéfice de la réduction du LDL-Cholestérol (LDL-C) et du cholestérol non HDL en cas de prévention primaire et secondaire des ASCVD et le rapport bénéfice/risque de tels traitements. Les directives, récemment publiées par l’ACC/AHA reprenant les données précédentes, peuvent être résumées en 8 propositions concernant le mode de vie, les groupes les plus susceptibles de bénéficier d’un traitement par statines, la sécurité et les effets secondaires de ces molécules, les modalités de la mise en route d’un traitement, son importance et sa surveillance. Chaque directive est détaillée et assortie d’un niveau de preuves.
Modification du mode de vie et…statines
La première concerne les modifications du mode de vie en matière de santé. Elle met l’accent sur l’importance d'un régime pauvre en sel et en graisses saturées ou trans. Elle recommande la consommation de légumes, fruits, céréales complètes, poissons, légumineuses, huiles végétales d’origine non tropicale et de noix. Elle limite l’apport de sucreries, de boissons enrichies en sucre, de viandes rouges et insiste sur la pratique régulière d’une activité physique aérobique. Elle met aussi l’accent sur le maintien d’un poids corporel adéquat, l’éviction du tabagisme et le contrôle, si besoin, d’une hypertension artérielle et/ou d’un diabète.
Avec un haut niveau de preuves, les statines affichent un bon rapport efficacité/ effets secondaires:
- en prévention secondaire, chez des patients ayant déjà présenté un événement pathologique cardiovasculaire;
- en prévention primaire , chez des sujets dont le taux de LDL-C dépasse 1,90 mg/dL, chez ceux âgés de 40 à 75 ans, diabétiques, dont le taux est compris entre 70 et 189 mg/mL, enfin chez ceux, non diabétiques , de la même tranche d’âge, dont le risque d’ASCVD estimé à 10 ans est égal ou supérieur à 7,5 % (recommandation de classe I, niveau A et B). Par contre, la mise en route d’un traitement par statines n’est pas recommandée, en pratique habituelle, chez les insuffisants cardiaques, classe II à IV de la New York Heart Association ni chez les hémodialysés.
Le niveau de preuves est également élevé concernant la sécurité d’emploi des statines, très satisfaisante dès lors que les indications thérapeutiques sont bien posées et le suivi régulier. Une adaptation posologique est préconisée chez les sujets âgés de plus de 75 ans, ceux ayant des antécédents d’intolérance aux statines ou prenant d'autres médicaments susceptibles d’augmenter la toxicité des statines. La surveillance régulière des transaminases hépatiques ou de la créatine- kinase est inutile en dehors de points d’appel précis (recommandation de classe II, niveau C). Lors de l’apparition de signes musculaires, il est nécessaire d’éliminer une pathologie préexistante, de surveiller avec grande précision l’évolution de la symptomatologie à l’arrêt du traitement et de tenter, sous surveillance, une réintroduction des statines à distance (recommandation Classe IIa, niveau B). Bien que le risque de diabète de type 2 soit légèrement majoré sous statines, un traitement intensif reste recommandé en cas de prévention secondaire ou quand le risque d’ASCVD à 10 ans dépasse 7,5 % (preuve de classe IIa, niveau B). Le rapport bénéfices/ risques penche également en faveur de l’utilisation des statines, à doses moindres, chez les adultes diabétiques dont le risque à 10 ans dépasse 5 % (recommandation de classe I, niveau A).
Prescription suivant le risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans
Toute décision de traitement doit être basée sur le jugement clinique du prescripteur et sur les préférences d’un patient bien informé. Chez les individus sans antécédents d’ASCVD ni de diabète, dont le taux de LDL-C est inférieur à 190 mg/dL, la prescription ne doit pas être systématique mais reposer avant tout sur le risque estimé à 10 ans (recommandation de classe I, niveau B). La prise en compte des effets secondaires possibles, des interactions médicamenteuses, des désirs propres du patient est d’autant plus importante que le risque est bas et que l’on se trouve en situation de prévention primaire. D’autre facteurs peuvent alors intervenir dans la décision : taux de LDL-C supérieur à 160 mg/dL, antécédents familiaux d’ASCVD, risque vie entière, taux de C Réactive Proteine égal ou supérieur à 2,0 mg/L, score de calcifications artérielles coronaires à plus de 300 unités Agatston, index cheville-bras inférieur à 0,9 ( recommandation de classe II B, niveau C).
Le risque d'ASCVD à 10 ans est, de façon courante, apprécié par les Pooled Cohorts Equations, elles mêmes développées à partir de 5 cohortes longitudinales de populations étudiées sous l’égide de la NHLBI. Une sur estimation du risque est néanmoins possible, notamment chez les malades les plus fragiles et les cohortes de base ont pu ne pas être représentatives de l’ensemble de la population nord- américaine.
Avec un niveau de preuves élevé, un traitement intensif est recommandé, avec un objectif de réduction du LDL-C d’au moins 50 % chez les sujets jusqu’à 75 ans, avec antécédents cliniques et sans problème de tolérance (recommandation de classe IIa, niveau B). Il en va de même quand le taux de LDL-C dépasse 190 mg/dL. Un traitement à posologie réduite, avec un objectif de baisse de 30 à 50 %, est recommandé chez les patients aux antécédents vasculaires ayant des problèmes de tolérance et chez ceux de plus de 75 ans. Il n’existe aucune preuve suffisante pour mettre en route un traitement par statines avec, pour seul objectif, un pourcentage de réduction du LDL-C ou du non HDL-C.
Un contrôle des lipides à jeun s’avère nécessaire après mise en route du traitement et après toute modification posologique. Les critères de surveillance sont essentiellement cliniques. En cas de réponse thérapeutique moindre que celle attendue, il importe d’exclure une cause secondaire d’hyperlipémie et de rappeler l’importance fondamentale du mode de vie (recommandation de classe I, niveau B).
En résumé, aux USA, des millions d’individus sont à haut risque d'ASCVD. Une vie saine, l’équilibration d’une hypertension artérielle et d’un diabète, la non consommation de tabac s’imposent à tous. Parallèlement, un traitement par statines est à même de réduire le risque d'ASCVD, soit en prévention secondaire, soit en prévention primaire chez des adultes avec un taux de LDL-C de base dépassant 190 mg/dL, ceux entre 40 et 75 ans diabétiques avec un LDL-C plus bas et ceux, non diabétiques dont le risque à 10 ans est estimé égal ou supérieur à 7,5 %. Avant toute prescription, notamment dans les cas de prévention primaire et de risque faible, une discussion sur le rapport bénéfices/effets secondaires possibles doit être menée avec le patient et ses préférences propres intégrées dans la prise de décision. Les Pooled Risk Equations, servant au calcul du risque et de son intensité, doivent être périodiquement réévaluées et adaptées à d’autres groupes ethniques. Comme pour toute recommandation clinique, le guide ACC/AHA 2013 se doit d’être confronté, pour un malade donné, au jugement clinique spécifique du praticien et aux préférences du patient.
Dr Pierre Margent
RÉFÉRENCES
Stone N J et coll. : Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: Synopsis of the 2013 American College of Cardiology/ American Heart Association Cholesterol guideline. Ann Intern Med, 2014; 160: 339-343.
Septembre JIM 2014
» Manuel D'échocardiographie Clinique pdf
» Manuel pratique d'anesthésie Anesthésie
» Livres Médicales - Cas Difficiles En Medecine Interne
» ATLAS d'Échographie
» POUR REVISER THERAPEUTIQUE CARDIO RESUMER en tableaux de la therapeutique cardio en 1 SEUL FICHIER !!
» POUR REVISER CARDIO HYPER QCM CARDIO CAS CLINIQUE !!
» PDF gratuit Pierre Kamina Anatomie clinique Tête cou dos Tome 2
» application Urgences 1 Clic full apk et complet
» application Urgences 1 Clic full apk et complet #Application
» applications medicales crackées pour iphone
» obtention de vidal mobile et cracker une abonnement avec iPhone
» livre SM CAS clinique neurologie:100 cas clinique neurologie corrigés et commentés 2020
» Collection complète DCEM en questions-réponses
» Livres Médicales - Gynécologie pour le praticien 8e edition