Diabète de type 2 : la posologie de la metformine doit être ajustée à la fonction rénale !

Diabète de type 2 : la posologie de la metformine doit être ajustée à la fonction rénale !

Les biguanides dont la metformine est le représentant constitue l’une des pierres angulaires de la pharmacothérapie du diabète de type 2, notamment quand il s’associe à une obésité morbide. Leur mécanisme d’action, leur efficacité et leur rapport bénéfice/risque sont  à l’origine de ce succès thérapeutique inscrit dans la durée. Parmi leurs effets indésirables, figure le risque d’acidose lactique connu de longue date. Cette complication, pour rare qu’elle soit,  justifie cependant une certaine vigilance, tout particulièrement chez les diabétiques atteints d’une insuffisance rénale chronique.
C’est la conclusion d’une vaste étude transversale de type cas-témoins dans laquelle ont été inclus 228 968 patients exposés à la metformine et 34 571 non exposés à ce médicament, tous atteints d’un diabète de type 2. La sélection de ces deux groupes a été effectuée à partir d’une base de données, en l’occurrence la CPRD (Clinical Practice Research Datalink). Il faut préciser que les biguanides n’avaient jamais été prescrits chez les témoins, condition sine qua non pour être intégré dans ce groupe. La survenue d’une acidose lactique ou l’élévation des taux plasmatiques d’acide lactique (> 5 mmol/l) ont été considérées comme représentatives du risque encouru. La fonction rénale a été évaluée au moyen du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe). Les données ont été traitées selon le modèle de Cox et les risques afférents exprimés sous la forme des classiques hazard ratios (HR).
Les résultats sont explicites. Ainsi, l’exposition chronique à la metformine s’est révélée globalement associée à une élévation de la fréquence des évènements-cibles (acidose lactique, lactates plasmatiques > 5 mmol/l), soit 7,4 pour 100 000 patients-années (versus 2,2 chez les patients non exposés). Cependant, ce risque s’est trouvé considérablement augmenté, en cas de DFGe < 60 ml/min/1, 73 m2, le HR (Hazard Ratio) ajusté étant alors estimé à 6,37 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] 1,48- 27,5), toujours dans le cadre d’une comparaison de type cas-témoins. L’exposition à des doses cumulées de metformine ≥730 g au cours de l’année précédente a conduit à un HR ajusté de 11,8 (IC95, 2,27-61,5) toujours en cas d’IRC. De même, la prise récente de doses quotidiennes > 2 g a été associée à un HR ajusté de 13 (IC95, 2,36-72,0).
Cette étude de grande envergure vient conforter les recommandations actuelles concernant la prise en charge du diabète de type 2. Chez tout patient exposé à la metformine, la surveillance de la fonction rénale est de rigueur. Il importe d’ajuster la posologie du médicament à celle-ci, tout particulièrement quand le DFGe chute au-dessous de 60 ml/min/1, 73 m2.
Dr Philippe Tellier

Référence

Eppenga WL et coll. : Risk of lactic acidosis or elevated lactate concentrations in metformin users with renal impairment: a population-based cohort study. Diabetes Care. 2014 37:2218-24.

JIM 2014