Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2

troduction
- Définitions :
Glycémie ≥ 1,26g/L (7,0mmol/L) après un jeûne de 8h et vérifiée à 2 reprises
Glycémie ≥ 2g/L (11,1mmol/L) + symptômes de diabète (polyuro-polydipsie...)
Glycémie ≥ 2g/L (11,1mmol/L) 2h après une charge orale de 75g de glucose
- Contrôle glycémique :
Prévention des complications micro- et macro-vasculaires
Prévention de complications aiguës : infection, coma hyperosmolaire
Réduction de la morbi-mortalité

Objectifs glycémiques
- Modalités :
Surveillance de l'HbA1c trimestrielle
L'objectif doit être expliqué au patient en appuyant sur les bénéfices
Objectif réadapté selon le profil clinique et la qualité de vie du patient
- HbA1c ≤ 7% : pour la plupart des patients
- HbA1c ≤ 6,5% :
Diabète nouvellement diagnostiqué
ET Espérance de vie longue (> 15 ans)
ET Absence d'antécédents cardio-vasculaires
OU femme enceinte
- HbA1c ≤ 8% :
Diabète ancien d'évolution > 10 ans
OU Espérance de vie limitée (< 5 ans)
OU complications macro-vasculaires évoluées
OU insuffisance rénale chronique sévère ou terminale (DFG < 30mL/min)
- Sujet > 75 ans : vigoureux (HbA1c ≤ 7%), fragile (HbA1c ≤ 8%), malade (HbA1c ≤ 9%)

Stratégie médicamenteuse
- Adaptée à l'objectif glycémique, au patient et à son environnement socioculturel
- Après mise en place et renfort des mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
- Prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires
- Education du patient :
Modalités de prise des traitements et observance
Avantages et inconvénients des traitements introduits
Prévention, identification et prise en charge des hypoglycémies

Intolérance ou contre-indication à la metformine	Sulfamide hypoglycémiant en première intention Bithérapie :  Ecart < 1% : inhibiteur α-glucosidase ou inhibiteur DPP-IV Ecart > 1% : insuline ou analogue GLP-1 si IMC > 30
Contre-indication aux sulfamides hypoglycémiant	Metformine en première intention Bithérapie :  Ecart < 1% : glinide / inhibiteur α-glucosidase / inhibiteur DPP-IV Ecart > 1% : insuline ou analogue GLP-1 si IMC > 30
Age > 75 ans	Avec précaution : Metformine en première intention Bithérapie :  Metformine + sulfamides hypoglycémiant CI aux sulfamides : metformine + inhibiteur DPP-IV CI aux ADO : insuline
Insuffisance rénale	Modérée : adaptation des posologies, risque accru d'hypoglycémie DFG < 30mL/min : insuline, glinide, inhibiteur DPP-IV
Grossesse	insuline en schéma basal-bolus

Auto-surveillance glycémique
- Recommandée :
Patients sous insuline
Patiente enceinte ou ayant un projet de grossesse
- Utile :
Patient sous ADO hypoglycémiant pour la détection des hypoglycémies
HbA1c ininterprétable (hémolyse, saignées...)
Déséquilibre aigu : corticothérapie, infections...
Evaluation de l'effet d'une modification thérapeutique ou du style de vie
- Non recommandée : patient sous ADO non hypoglycémiant


Conclusion : ces nouvelles recommandations adaptent les objectifs de contrôle glycémique en fonction du terrain du patient. Un diabète récent, non compliqué, sans comorbidité mérite un objectif strict pour la prévention de la morbi-mortalité liée à la maladie. Les objectifs sont assouplis dans les autres situations. La metformine présente la meilleure balance bénéfice/risque et garde sa place en première intention en l'absence de contre-indication.
0318 UVD 14 F 3044 IN
UNIVADIS 2014