Les dispositifs intracardiaques implantables sont-ils légitimes chez le sujet âgé ?

Les dispositifs intracardiaques implantables sont-ils légitimes chez le sujet âgé ?

Publié le 28/04/2010



L’efficacité des défibrillateurs implantables (DEFI) et des resynchronisateurs cardiaques (RSC) a été assez largement démontrée, tout au moins quand leurs indications sont correctement posées. Ces deux techniques peuvent être utilisées isolément ou combinées chez le même patient, sous la forme d’un dispositif hybride, de type DEFI-RSC. La démonstration vaut pour les malades d’âge moyen, alors qu’elle semble notoirement insuffisante chez le sujet âgé. Il faut souligner que l’âge est souvent un critère de sélection impitoyable dans les essais contrôlés, avec une limite assez basse volontiers fixée à 70 ans, voire à 65 ans.

Une base de données de grande envergure a été utilisée pour constituer une cohorte composée de 26 887 patients (âge > 18 ans) qui ont tous bénéficié de l’implantation d’un DEFI et/ou d’un RSC, ceci entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2005. Dans tous les cas, il existait une insuffisance cardiaque confirmée.

L’âge médian au sein de la cohorte a été estimé à 70 ans et, dans 17, 5 % des cas, celui-ci était d’au moins 80 ans. Les patients étaient en majorité de sexe masculin (72,6 %). Les données ont été traitées à l’aide d’une analyse multivariée par régression logistique du type pas à pas.

De cette analyse, il ressort que les sujets âgés (> ou = 80 ans) ont plus souvent bénéficié de l’implantation d’un RSC isolé, versus les malades moins âgés. La mortalité hospitalière a été estimée à 0,7 % au-dessous de 80 ans, vs 1,2 % dans la tranche 80-85 ans et 2,2 % au-delà de 85 ans (p<0,001). Les variables les plus prédictives de cette mortalité ont été les suivantes : âge > 80 ans, score élevé de co-morbidités, recours aux agents inotropes positifs et complications liées à la procédure.

En bref, la plupart, sinon la quasi-totalité des essais contrôlés visant à évaluer l’efficacité des dispositifs type DEFI et/ou RSC ont exclu les patients âgés de plus de 80 ans. Cette étude rétrospective montre que ces dispositifs type DEFI ou RSC n’en sont pas moins implantés chez plus d’un sujet âgé sur cinq, pour peu qu’il soit atteint d’une insuffisance cardiaque sévère, au prix d’une mortalité hospitalière non négligeable, par ailleurs positivement corrélée à l’âge.

D’autres études de préférence prospectives s’imposent pour valider et préciser les indications de ces dispositifs chez les sujets âgés, car force est de reconnaître que leur rapport bénéfice/risque n’est pas clairement établi dans un tel contexte.




Dr Philippe Tellier



Swindle JP et coll. : Implantable Cardiac Device Procedures in Older Patients. Use and In-Hospital Outcomes. Arch Intern Med 2010; 170: 631-637.