Pour un traitement séquentiel des pancréatites nécrotiques infectées

Pour un traitement séquentiel des pancréatites nécrotiques infectées
LE 04 MAI 2010

Dix à 20 % environ des pancréatites aiguës sont nécrotiques avec dans ces cas un taux de mortalité élevé, allant de 8 à 39 % selon les séries. Les causes de décès dans ces pancréatites nécrotiques (PN) sont à la fois l’infection secondaire du tissu pancréatique ou péri-pancréatique nécrosé et les défaillances multi-organiques consécutives à la PN et au sepsis.
Le traitement « classique » des PN infectées repose sur une « nécrosectomie » chirurgicale par voie ouverte, mais celle-ci est grevée d’un taux très élevé de complications et de mortalité. Pour réduire cette morbi-mortalité postopératoire, plusieurs alternatives moins agressives ont été mises au point : drainage per cutané ou trans-gastrique et nécrosectomie mini-invasive rétro-péritonéale (NMIRP) qui peuvent être utilisées isolément ou de façon séquentielle (drainage suivi si nécessaire d’une NMIRP).
L’étude multicentrique PANTER a été conduite aux Pays-Bas pour déterminer si cette stratégie moins invasive était supérieure à la nécrosectomie chirurgicale ouverte dans les PN infectées. Quatre-vingt- huit patients ayant une PN avec infection secondaire (prouvée ou suspectée) ont été randomisés entre une nécrosectomie par voie ouverte ou une prise en charge séquentielle avec drainage per-cutané (le plus souvent par voie rétropéritonéale gauche) suivi, en cas d’absence d’amélioration, d’un deuxième drainage et/ou d’une NMIRP par voie cœlioscopique.

Moins de complications mais une mortalité similaire


Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant les complications graves (défaillance multi-organique, perforation viscérale, fistule entéro-cutanée, hémorragie…) ou les décès survenant jusqu’au 3ème mois suivant la sortie de l’hôpital.
Soixante-neuf pour cent des malades du groupe nécrosectomie ouverte ont présenté l’un des événements défavorables de l’indice composite contre 40 % dans le groupe traitement séquentiel (soit une réduction du risque relatif de 43 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 13 et – 62 % ; p=0,006). Cette amélioration du pronostic était principalement due à une réduction de la fréquence des défaillances multi-organiques (12 % contre 40 % avec la nécrosectomie ouverte). La mortalité globale a cependant été similaire dans les deux groupes (16 % avec le traitement « classique » contre 19 % avec la prise en charge séquentielle ; p=0,70).
Il faut signaler de plus qu’à moyen terme avec le traitement séquentiel, les hernies incisionnelles ont été moins fréquentes (7 % contre 24 %), de même que les diabètes d’apparition récente (16 % contre 38 %).
Sur le plan économique, la stratégie séquentielle a été la moins onéreuse avec à 6 mois un coût direct de 78 775 euros contre 89 614 avec le traitement « classique ».
Ces meilleurs résultats obtenus avec le traitement séquentiel s’expliquent pour partie par le fait que parmi les patients qui y étaient assignés 35 % n’ont nécessité qu’un drainage per-cutané et n’ont pas eu besoin de NMIRP. Il est donc démontré que dans certains cas un drainage associé à une antibiothérapie peut suffire à traiter une PN infectée. De plus, la NMIRP se complique moins souvent de défaillance multi-organique que la voie ouverte et implique sans doute moins de résection de tissu pancréatique sain (ce qui explique peut-être la moindre fréquence d’apparition de diabètes).
Il semble donc que cette stratégie séquentielle doive être désormais considérée comme le traitement de référence des pancréatites nécrotiques infectées.


Dr Nicolas Chabert

van Santvoort H et coll. : A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1491-502.