Mésothéliome pleural : un choix assumé….

Mésothéliome pleural : un choix assumé….

Le mésothéliome pleural malin (MPM) pose un gros problème de santé publique dans de nombreux pays.
Son pronostic est globalement mauvais et l’on ne sait pas trop bien comment l’améliorer. Le traitement idéal est multimodal associant chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie et radio-chimiothérapie postopératoire.
Les modalités de la chirurgie restent controversées bien qu’une tendance se dessine pour une chirurgie très radicale (pleuropneumonectomie extensive enlevant le péricarde et le diaphragme) complétée, dans certaines équipes, par une chimiohyperthermie intrathoracique (CHIT).
Néanmoins certains pensent que, compte tenu du mauvais pronostic, cette chirurgie radicale ne doit pas être pratiquée. Aussi proposent-ils des gestes plus limités (pleurectomie/décortication avec conservation du poumon). Mais là aussi, la supériorité d’une technique sur l’autre est très difficile à prouver.
Aussi, allant plus loin, une étude multicentrique anglaise a cherché à savoir s’il était possible de proposer à des patients un « choix » entre une chirurgie maximaliste et pas de chirurgie du tout.
Un protocole a été bâti (MARS : mesothelioma and radical surgery) qui a l’originalité de se dérouler en 2 étapes avec deux consentements éclairés de patients parfaitement au courant du déroulement et du choix final (ils peuvent à tout moment quitter l’essai sans explication, par exemple s’ils souhaitent absolument être opérés).
La première étape n’enrôle que les patients ayant un MPM limité à la plèvre et capables de supporter une chimiothérapie à base de platine. Ils signent un premier consentement puis débutent les 3 cures de chimiothérapie. À la fin de la chimiothérapie, une médiastinoscopie et un Pet-scan éliminent les patients à ganglions positifs. Un bilan d’opérabilité et une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) multicentrique permettent de ne garder que les patients potentiellement opérables.
La seconde étape consiste à leur faire signer un second consentement au terme duquel ils seront tirés au sort entre chirurgie (et radiothérapie) vs pas de chirurgie. Les patients à opérer sont dirigés vers des centres référents.
Au total 261 patients venant de 11 centres ont été enrôlés entre 2005 et 2008 ; 112 ont signé un premier consentement et 50 ont été retenus pour le tirage au sort final et signé le second consentement. Vingt-quatre ont été opérés et 26 ne l’ont pas été.
On peut retenir de cette étonnante étude:
• qu’il est possible de tirer au sort des patients à qui l’on propose un choix entre deux options radicalement différentes….. et que ces patients acceptent.
• que ce protocole avec 2 consentements permet d’y faire entrer des patients sans qu’ils soient pour autant engagés dans le choix final.
• que le délai de 3 mois entre l’entrée dans le protocole et la randomisation finale permet une prise de décision plus sereine et une moindre pression pour les patients et pour les médecins.



Dr Roland Charpentier


Traesure T et coll. : The Mesothelioma and Radical Surgery Randomized Controlled Trial
J Thorac Oncol. 2009; 4: 1254-1258